Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации города Хабаровска от 5 августа 2019 г. N 2582 "Об утверждении Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Хабаровск" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок установления и использования полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Хабаровск"
- Приложение N 2. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
Приложение N 2. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
Приложение N 2
к Порядку установления
и использования полос
отвода автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"
Форма
В управление дорог и внешнего
благоустройства администрации
города Хабаровска
От ___________________________
(наименование юридического
______________________________
лица, Ф.И.О. (отчество при
______________________________
наличии) физического лица,
______________________________
ИНН, ОГРН (для юридических и
______________________________
ИП), сведения о документе,
______________________________
удостоверяющем личность, о
______________________________
документе, подтверждающем
______________________________
полномочия, адрес места
______________________________
нахождения (для юридического
______________________________
лица), адрес места жительства
______________________________
(для физического лица, адрес
______________________________
электронной почты (при
______________________________
наличии), номер контактного
телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить договор на прокладку, перенос, переустройство
инженерных коммуникаций, их эксплуатацию (нужное подчеркнуть) в
полосе отвода автомобильной дороги местного значения _______________
____________________________________________________________________
(наименование автомобильной дороги местного знамения)
____________________________________________________________________
(планируемое выполнения работ по прокладке, переносу, переустройству
____________________________________________________________________
инженерных коммуникаций относительно автомобильной дороги местного
____________________________________________________________________
значения городского округа "Город "Хабаровск" с указанием участка в
км, м)
Технические характеристики инженерных коммуникаций _________________
____________________________________________________________________
(сведения об утверждении документации по планировке территории места
____________________________________________________________________
прокладки, переноса, переустройства