Приложение N 2. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги

Приложение N 2
к Порядку установления
и использования полос
отвода автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

                                      В управление дорог и внешнего

                                      благоустройства администрации

                                      города Хабаровска

                                      От ___________________________

                                         (наименование юридического

                                      ______________________________

                                       лица,  Ф.И.О.  (отчество при

                                      ______________________________

                                       наличии)  физического  лица,

                                      ______________________________

                                      ИНН, ОГРН  (для юридических и

                                      ______________________________

                                       ИП),  сведения  о документе,

                                      ______________________________

                                       удостоверяющем  личность,  о

                                      ______________________________

                                        документе, подтверждающем

                                      ______________________________

                                        полномочия, адрес места

                                      ______________________________

                                       нахождения (для юридического

                                      ______________________________

                                      лица), адрес места жительства

                                      ______________________________

                                       (для физического лица, адрес

                                      ______________________________

                                          электронной почты (при

                                      ______________________________

                                       наличии), номер  контактного

                                                  телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  заключить  договор  на  прокладку,  перенос,  переустройство

инженерных  коммуникаций,  их  эксплуатацию  (нужное подчеркнуть) в

полосе отвода автомобильной дороги местного значения _______________

____________________________________________________________________

        (наименование автомобильной дороги местного знамения)

____________________________________________________________________

(планируемое выполнения работ по прокладке, переносу, переустройству

____________________________________________________________________

 инженерных коммуникаций относительно автомобильной дороги местного

____________________________________________________________________

значения городского округа "Город "Хабаровск" с указанием участка в

                               км, м)

Технические характеристики инженерных коммуникаций _________________

____________________________________________________________________

(сведения об утверждении документации по планировке территории места

____________________________________________________________________

 прокладки, переноса,  переустройства  инженерных коммуникаций (при

____________________________________________________________________

                               наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Испрашиваемый срок действия договора _________________, но не более

трех лет  (за исключением  срока действия  договора на эксплуатацию

инженерных коммуникаций).

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично, почтовым

отправлением - нужное подчеркнуть).

В  соответствие  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю   свое   согласие  на   обработку   моих

персональных данных в целях заключения договора.

Приложения (согласно пунктам 3.5, 3.6 раздела 3 Порядка):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

____________________________             "_____" ________________ г.

     Подпись заявителя                    Дата составления заявления

____________________________             "_____" ________________ г.

Подпись работника Управления              Дата регистрации заявления