Приложение N 1. Заявление на выдачу согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия в письменной форме
владельцем автомобильной дороги местного
значения городского округа "Город Хабаровск"
в целях строительства, реконструкции,
капитального ремонта, ремонта являющихся
сооружениями пересечения автомобильной дороги
местного значения городского округа
"Город Хабаровск" с другими автомобильными
дорогами и примыкания автомобильной дороги
местного значения городского округа
"Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Форма

                                 В   управление  дорог  и  внешнего

                                 благоустройства администрации

                                 города Хабаровска

                                 От ________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                 ___________________________________

                                   Ф.И.О.  (отчество  при  наличии)

                                 ___________________________________

                                 физического  лица,  ИНН, ОГРН (для

                                 ___________________________________

                                  юридических  и  ИП),  сведения  о

                                 ___________________________________

                                 документе, удостоверяющем личность,

                                 ___________________________________

                                     о документе, подтверждающем

                                 ___________________________________

                                 полномочия, адрес места нахождения

                                 ___________________________________

                                (для юридического лица), адрес места

                                 ___________________________________

                                  жительства (для физического лица,

                                 ___________________________________

                                    адрес электронной почты (при

                                 ___________________________________

                                     наличии), номер контактного

                                                 телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Прошу  выдать  согласие  в  письменной  форме в целях строительства,

реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями

пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа

"Город Хабаровск" с другими автомобильными  дорогами  и  примыкания

автомобильной дороги  местного  значения  городского  округа "Город

Хабаровск" к другой автомобильной дороге (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

 (планируемое  место  пересечения  и (или)  примыкания  относительно

____________________________________________________________________

 автомобильной  дороги  местного значения  городского округа "Город

____________________________________________________________________

 "Хабаровск", наименование автомобильной дороги с указанием участка

____________________________________________________________________

 в км, м и стороны (правая или левая), кадастровые номера  земельных

____________________________________________________________________

 участков, сведения  об  утверждении  документации   по   планировке

____________________________________________________________________

      территории пересечения и (или) примыкания (при наличии))

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Состав и срок выполнения работ _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Планируемый  порядок   осуществления  работ,   включая   сроки   их

проведения,  по  капитальному  ремонту  и  ремонту   пересечений  и

примыканий, и объем таких работ (в случае, предусмотренном частью 4

статьи  20   Федерального  закона   от  08.11.2007   N 257-ФЗ   "Об

автомобильных  дорогах  и  о  дорожной  деятельности  в  Российской

Федерации и о внесении изменений в  отдельные  законодательные акты

Российской Федерации")

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (сведения  об утверждении  документации  по  планировке территории

____________________________________________________________________

 места прокладки,  переноса, переустройства инженерных коммуникаций

____________________________________________________________________

                         (при наличии)

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме __________,

но не более трех лет.

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично,  почтовым

отправлением,  по  адресу  электронной  почты - нужное подчеркнуть).

В  соответствии  с Федеральным  законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое   согласие   на   обработку   моих

персональных данных в целях  предоставления  муниципальной  услуги,

предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 3.5, 3.6 раздела 2 Порядка):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пунктам 3.5, 3.6 раздела 2 Порядка" имеется в виду "пунктам 3.5, 3.6 раздела 3 Административного регламента"

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

____________________________              "___" _________________ г.

   Подпись заявителя                      Дата составления заявления

____________________________              "___" _________________ г.

Подпись работника Управления              Дата регистрации заявления