Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
Утверждена
приказом управления
здравоохранения области
от 31.07.2019 г. N 1242
Заявка
на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций (в том числе социально ориентированных некоммерческих организаций), претендующих на предоставление субсидии из бюджета Тамбовской области в 2019 году
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
направляет проект________________________________________________________
(полное наименование проекта)
для участия в конкурсном отборе некоммерческих организаций
(в том числе социально ориентированных некоммерческих организаций).
Информация о заявителе
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами |
|
Сокращенное наименование |
|
Организационно - правовая форма |
|
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ |
|
Наименование документа, на основании которого действует организация |
|
Направления деятельности (краткое описание уставных целей деятельности) |
|
Юридический адрес |
|
Фактический (почтовый) адрес |
|
Телефон /факс организации |
|
E - mail |
|
Сайт в сети Интернет/страница в социальной сети (при наличии) |
|
Руководитель организации (должность, Ф.И.О.) |
|
Паспортные данные руководителя организации (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
Адрес регистрации руководителя организации (фактического проживания) |
|
Контактные телефоны руководителя организации (рабочий, мобильный, домашний) |
|
Общая численность работников согласно штатному расписанию |
|
Численность добровольцев (волонтеров (при наличии) |
|
Кадровый состав организации, обеспечивающий реализацию направлений, на осуществление деятельности по которым предусмотрено предоставление субсидии (с указанием имеющейся квалификации, степенью занятости в реализации мероприятий, количество часов в день) |
. |
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. руб., в том числе: |
|
- гранты |
|
- пожертвования юридических лиц |
|
- пожертвования физических лиц |
|
- средства, предоставленные из федерального бюджета |
|
- средства, предоставленные из бюджета Тамбовской области |
|
- средства, предоставленные из местного бюджета |
|
Характеристика материально - технической базы, используемой организацией для осуществления деятельности согласно направлениям, по которым предусмотрено предоставление субсидии |
|
Описание деятельности согласно направлениям, по которым предусмотрено предоставление субсидии |
|
Категория граждан, в отношении которых осуществляется деятельность согласно направлениям, по которым предусмотрено предоставление субсидии |
|
Количество добровольцев (волонтеров), планируемое к привлечению для реализации мероприятий по которым запрашивается субсидия |
|
Объем собственных (привлеченных) средств некоммерческой организации на реализацию мероприятий в соответствии |
|
со сметой расходов на реализацию проекта |
|
Сумма запрашиваемой субсидии, рассчитанная в соответствии со сметой расходов на реализацию проекта |
|
Перечень прилагаемых документов:
1. _________________________________________________________
2. _____________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.