Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций (в том числе социально ориентированных некоммерческих организаций), претендующих на предоставление субсидии из бюджета Тамбовской области в 2019 году

Приложение N 2
Утверждена
приказом управления
здравоохранения области
от 31.07.2019 г. N 1242

Заявка
на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций (в том числе социально ориентированных некоммерческих организаций), претендующих на предоставление субсидии из бюджета Тамбовской области в 2019 году

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

направляет проект________________________________________________________

                                (полное наименование проекта)

для     участия   в   конкурсном   отборе   некоммерческих    организаций

(в том числе социально ориентированных некоммерческих организаций).

                    Информация о заявителе

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование
Организационно - правовая форма
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ
Наименование документа, на основании которого действует организация
Направления деятельности (краткое описание уставных целей деятельности)
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес
Телефон /факс организации
E - mail
Сайт в сети Интернет/страница в социальной сети (при наличии)
Руководитель организации (должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные руководителя организации (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации руководителя организации (фактического проживания)
Контактные телефоны руководителя организации (рабочий, мобильный, домашний)
Общая численность работников согласно штатному расписанию
Численность добровольцев (волонтеров (при наличии)
Кадровый состав организации, обеспечивающий реализацию направлений, на осуществление деятельности по которым предусмотрено предоставление субсидии (с указанием имеющейся квалификации, степенью занятости в реализации мероприятий, количество часов в день)	.
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. руб., в том числе:
- гранты
- пожертвования юридических лиц
- пожертвования физических лиц
- средства, предоставленные из федерального бюджета
- средства, предоставленные из бюджета Тамбовской области
- средства, предоставленные из местного бюджета
Характеристика материально - технической базы, используемой организацией для осуществления деятельности согласно направлениям, по которым предусмотрено предоставление субсидии
Описание деятельности согласно направлениям, по которым предусмотрено предоставление субсидии
Категория граждан, в отношении которых осуществляется деятельность согласно направлениям, по которым предусмотрено предоставление субсидии
Количество добровольцев (волонтеров), планируемое к привлечению для реализации мероприятий по которым запрашивается субсидия
Объем собственных (привлеченных) средств некоммерческой организации на реализацию мероприятий в соответствии
со сметой расходов на реализацию проекта
Сумма запрашиваемой субсидии, рассчитанная в соответствии со сметой расходов на реализацию проекта

    Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________

     2. _________________________________________________________

     Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие

в конкурсном отборе проектов некоммерческих организаций  (в   том   числе

социально ориентированных некоммерческих организаций) для  предоставления

субсидии     из     бюджета     Тамбовской       области,    подтверждаю.

     С условиями конкурсного отбора проектов некоммерческих   организаций

(в том числе социально ориентированных некоммерческих организаций)    для

предоставления субсидии  из     бюджета     Тамбовской области и Порядком

определения объема и     предоставления    субсидий из бюджета Тамбовской

области     некоммерческим    организациям     (в том   числе   социально

ориентированным  некоммерческим     организациям),     не      являющимся

государственными    (муниципальными)    учреждениями, в рамках реализации

мероприятий государственной программы    Тамбовской    области  "Развитие

здравоохранения Тамбовской области"  на  2013 - 2020 годы,    ознакомлен.

                       Банковские реквизиты организации

ИНН
КПП
ОКПО
ОКВЭД
ОГРН
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт

Руководитель организации или лицо, его замещающее _______/ ______________

                                                  (подпись)      (Ф.И.О.)

"___" _____ 20___ года                                              М.П.