Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку
проведения земляных работ
земельных работ на земельных участках,
находящихся в муниципальной
собственности городского округа
Нижняя Салда

                          РАЗРЕШЕНИЕ N _______

                    на производство земляных работ

                                                      от ________________

Наименование организации ________________________________________________

Адрес (тел.) ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Разрешается  производство  земляных  работ (прокладка (ремонт) инженерных

Сетей (каких,

В  т.ч.  диаметр  трубопровода,  сечения  кабеля, материал), устройству и

установке)

В срок с ______________________ до ______________________________________

Адрес работ _____________________________________________________________

На земельном участке площадью ___________________________________________

График производства работ:

Наименование работ	Объем	Сроки выполнения	Ответственный за исполнение (Ф.И.О., должность)
Земельные работы,
Монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление Благоустройства
Проезжая часть
Тротуары
Зеленые насаждения
Дворовая территория

Все поля обязательны для заполнения

Особые условия:

После окончания работ, организация (частное лицо) _______________________

     Сдает  мастеру  по  благоустройству  МУП  "Чистый  город"  земельный

участок по акту приемки выполненных работ.

     Сведения  о невыполнении или несвоевременном выполнении обязательств

по  приведению  земельного  участка в состояние пригодное для дальнейшего

использования,  в  соответствии  с данным разрешением передаются мастером

по    благоустройству   МУП  "Чистый  город",  главному  государственному

инспектору г. Н.Салда по использованию земель.

Разрешение согласовано:

МУП "Салдаэнерго"________________________________________________________

Ул. Ленина,

АО НИИМАш ________________________________________________ Ул. Строителей

АО "Облкоммунэнерго" ___________________________________ Ул. Ленина, д.21

АО "ГАЗЭКС" _____________________________________________________________

Г.Верхняя Салда

ПАО "Ростелеком" ________________________________________________________

Г.Верхняя Салда, ул. Ленина, д.1

ПЧ 20/12 "ОСП СО N 20" ГПТУ СО __________________________________________

Пл.Свободы

Разрешение составлено в 3-х экземплярах:

1 экз. - производителю работ;

2 экз. - МУП "Чистый город";

3 экз. - Администрация ГО Нижняя Салда.

Инженер МБУ "Служба муниципального заказа городского округа Нижняя Салда"

_________________________________________________________________________

Начальник отдела архитектуры, градостроительства

администрации городского округа

Нижняя Салда ____________________________________________________________

Специалист МУП "Чистый город",

осуществляющий выдачу разрешений

на производство земляных работ __________________________________________

С Порядком  и условиями  проведения земляных работ на земельных участках,

находящихся в муниципальной  собственности городского округа Нижняя Салда

ознакомлен: _____________________________________________________________

                                    Дата, подпись

Гарантирую их исполнение: _______________________________________________

                                    Дата, подпись