Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 22 апреля 2014 г. N 157-п

"Приложение N 2
к Порядку оказания финансовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства

В министерство промышленности,

торговли и развития предпринимательства

Новосибирской области

ЗАЯВКА
на оказание финансовой поддержки

наименование организации (индивидуального предпринимателя)
(телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер ___________________________________________________________________
2. Дата регистрации ________________________________________________________________________
3. Место регистрации _______________________________________________________________________
4. Юридический адрес ______________________________________________________________________
5. Почтовый адрес _________________________________________________________________________
6. ИНН ___________________________________________________________________________________
7. КПП ___________________________________________________________________________________
8. Коды ОКВЭД ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
9. Наименование основного вида деятельности _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
10. Код ОКАТО ____________________________________________________________________________
11. Код ОКПО _____________________________________________________________________________
12. Система налогообложения _______________________________________________________________
13. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству подакцизных товаров; деятельность по реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (если "да" - указать какие):
14. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по государственным или муниципальным программам в течение трех лет, предшествующих году подачи заявки
14.1. Название программы и формы поддержки
14.2. Дата заключения договора о предоставлении финансовой поддержки
14.3. Сумма поддержки _____________________________________________________________________
15. Находится ли организация (индивидуальный предприниматель) в стадии реорганизации/ликвидации (указать "да" или "нет") __________________________________________             16. Имеется ли лицензия на осуществление видов деятельности в случае, если в соответствии с действующим законодательством требуется лицензирование данного вида деятельности (указать "да" или "нет")
17. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае, если на момент подачи заявки расчетный счет открыт)
18. Является ли руководитель (учредитель) организации (индивидуальный предприниматель) участником долгосрочной целевой программы "Оказание содействия добровольному переселению в Новосибирскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013-2020 годы"
19. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) поставку товаров на экспорт в ближнее и дальнее зарубежье

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) дает свое согласие на обработку сведений, содержащихся в представленной заявке.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ______________________________________(_________________________) Главный бухгалтер _____________________________________________________(_________________________) МП "____" _______________ 20___ г.