Приложение 11. Форма приложения 3 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ

Форма приложения 3 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ ИНСПЕКЦИЙ
МЭРИИ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА

АКТ
обследования земельного участка (территории)

"___" ___________ 20__ г. _________ _________

(час.) (мин.)

Основанием для обследования земельного участка является:

1. Заявление, поданное "____" ________ 20__ г. ________________________________________________

(наименование заявителя, подавшего заявление)

на получение разрешения на проведение земляных работ для _________________________________________

(наименование вида работ,

________________________________________________________________________________________________

для производства которых необходимо проведение земляных работ)

по адресу ______________________________________________________________________________________

(указываются район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)

Участок производства от __________________________________________________________________________

(указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)

до _____________________________________________________________________________________________

(указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)

2. Телефонограмма о проведении работ по устранению аварии на _________________________________

(наименование подземной

_______________________________________ по адресу: ____________________________, переданная в УАТИ

инженерной коммуникации)

"___" _____________ 20___ г. N _____.

Состояние благоустройства обследуемого земельного участка (территории) до начала проведения земляных работ
	(описание текущего благоустройства территории)

Наличие препятствий для производства земляных работ _______________________________________________

(металлические гаражи, иные временные

________________________________________________________________________________________________

сооружения,

________________________________________________________________________________________________

зеленые насаждения,

________________________________________________________________________________________________

малые архитектурные формы и т. п.)

________________________________________________________________________________________________

Информация об объемах нарушаемого благоустройства

Длина трассы ____ п. м, длина траншеи _______ п. м.

Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ___ кв. м.
Площадь тротуара: асфальт ____ кв. м; бетон ___ кв. м; плитка _______ кв. м; щебеночное покрытие _______ кв. м.

Площадь внутриквартальной территории: асфальт ____ кв. м; бетон ___ кв. м; плитка ___ кв. м; щебеночное покрытие _____ кв. м.

Площадь проезжей части: асфальт ____ кв. м; бетон ____ кв. м; грунтовая дорога ______ кв. м;
дорога в щебне ____ кв. м; дорожные плиты _______ кв. м.

Поребрик ______ п. м.

Условия проведения земляных работ _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Условия проведения работ по восстановлению благоустройства ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Инженер 1 категории УАТИ
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

(должность представителя администрации района (округа по районам) города Новосибирска)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность, Ф. И. О. представителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя - производителя работ)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

<< Приложение 10. Журнал учета заявлений на внесение изменений в разрешения на проведение земляных работ и результатов их рассмотрения
	Содержание Постановление мэрии г. Новосибирска от 16 мая 2014 г. N 4178 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.