Приложение 7. Форма приложения 5 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ

Форма приложения 5
к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска,
утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500
"Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

АКТ
проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

"_____" _____________ 20___ г.

г. Новосибирск

Производство земляных работ для __________________________________________________________________                                                                            (наименование вида работ, для производства

________________________________________________________________________________________________                                              которых необходимо проведение земляных работ)

по адресу: ______________________________________________________________________________________                                                                (наименование улицы, номера домов)

выполнены ______________________________________________________________________________________                                                                        (наименование организации)

разрешение N _______ от "_____" _____________ 20___ г., аварийная телефонограмма N _________ от "___" ______________ 20___ г. Подтверждается выполнение следующих работ:

1. Строительно-монтажные работы __________________________________________________________________

2. Обратная засыпка грунтом ______________________________________________________________________

3. Отсыпано щебнем _____________________________________________________________________________

4. Бетонное покрытие ____________________________________________________________________________

5. Асфальтовое покрытие _________________________________________________________________________

6. Планировка грунта на газоне ____________________________________________________________________

Лишний грунт, строительные материалы и строительный мусор _________________________________________                                                                                                                 (убраны, не убраны)

Снег с места производства работ __________________________________________________________________                                                                                            (вывезен, не вывезен)

Состояние территории, прилегающей к месту производства земляных работ _____________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Полное восстановление благоустройства будет выполнено до "_______" _________________________ 20___ г.

(должность, Ф. И. О. специалиста УАТИ)

(подпись)

(должность, Ф. И. О. специалиста администрации района (округа по районам) города Новосибирска)

(подпись)

(должность, Ф. И. О. специалиста организации, выполняющей работы по благоустройству)

(подпись)

(должность, Ф. И. О. специалиста ГУБО - при работах на проезжей части улиц)

(подпись)