Приложение 6. Форма приложения 2 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ

Форма приложения 2
к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска,
утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500
"Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

	Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
	(наименование организации/Ф. И. О.
	гражданина, индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в разрешение на проведение земляных работ

Прошу Вас внести изменения в разрешение на проведение земляных работ от _____________________ N ______, выданное _____________________________, а именно: _______________________________________                                                                                                                   (указать суть изменений:

________________________________________________________________________________________________                                           переход обязательств на проведение земляных работ

________________________________________________________________________________________________                        к другой подрядной организации; продление сроков проведения земляных работ;

________________________________________________________________________________________________                                                   изменение условий проведения земляных работ)

в связи с _______________________________________________________________________________________                               (мотивированное обоснование необходимости внесения изменения в разрешение)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20__ г.

(должность, Ф. И. О. руководителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя (заявителя))

(подпись) М. П.

(инициалы, фамилия)