Приложение 2. Форма приложения 4 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ

Форма приложения 4
к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Кому _______________________________________

(наименование организации/Ф. И. О.      

гражданина, индивидуального          

предпринимателя - заявителя)        

РАЗРЕШЕНИЕ
на проведение земляных работ

N ______________

"___" __________ 20__ г.

Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска от имени мэрии города Новосибирска разрешает проведение земляных работ для
		(наименование
вида работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ)
Адрес места производства работ

Длина трассы ____ п. м, длина траншеи _____ п. м. Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ____ кв. м. Площадь тротуара: асфальт _____ кв. м; бетон ______ кв. м; плитка _____ кв. м; щебеночное покрытие ____ кв. м. Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ___ кв. м; щебеночное покрытие _____ кв. м. Площадь проезжей части: асфальт ______ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв. м; дорога в щебне _____ кв. м; дорожные плиты ____ кв. м. Поребрик ___ п. м.
Условия проведения земляных работ
Условия проведения работ по восстановлению благоустройства
Линия отреза талона к разрешению N _______ от _______________
Настоящим удостоверяется завершение земляных работ, работ по восстановлению благоустройства, выполненных ___________________ на объекте _____________________________ по адресу: ________________________________

	Собственник земельного участка				Администрация района (округа по районам) города Новосибирска
	М. П.	"___" _________ 20___ г.			М. П.	"___" ________ 20___ г.
	Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска				Главное управление благоустройства и озеленения мэрии города Новосибирска
	М. П.	"___" _________ 20___ г.			М. П.	"___" ________ 20___ г.
	МКУ города Новосибирска "Горзеленхоз"
	М. П.	"___" _________ 20___ г.

Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства): с "_____" ___________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г. Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая): с "_____" ___________ 20__ г. по "_____" _________ 20__ г.

Земляные и монтажные работы осуществляет

Работы по восстановлению благоустройства осуществляет

Начальник управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

М. П.

Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указываются при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая): продлен до "___" ____ 20__ г. Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства): продлен до "____"________________ 20__ г.

Начальник управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
"___"___________ 20__ г.		(подпись)		(инициалы, фамилия)

М. П.