Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление мэрии г. Новосибирска от 16 мая 2014 г. N 4178 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на проведение земляных работ" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на проведение земляных работ
- Приложение 5. Форма приложения 1 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"
Приложение 5. Форма приложения 1 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ
Форма приложения 1
к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска,
утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500
"Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"
|
|
Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
|
|
|
(наименование организации/Ф. И. О.
|
|
|
гражданина, индивидуального предпринимателя) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ
|
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ___________________________________ (указывается вид работ, |
|
________________________________________________________________________________________________ для производства, которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных |
|
________________________________________________________________________________________________ инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м)) |
|
по адресу: ______________________________________________________________________________________ (указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ) |
|
участок проведения работ от ______________________________________________________________________ (указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов) |
|
до _____________________________________________________________________________________________ (указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов) |
|
Информация о заявителе: _________________________________________________________________________ (наименование организации / Ф. И. О. гражданина, |
|
________________________________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) |
|
Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________ |
|
________________________________________________________________________________________________ |
|
Юридический адрес ____________________________ фактический адрес ________________________________ |
|
Электронный адрес ____________________________ номера телефонов __________________________________ |
|
Должность, Ф. И. О. руководителя: _________________________________________________________________ |
|
Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика: _________________________________ |
|
________________________________________________________________________________________________ (наименование организации / Ф. И. О. индивидуального предпринимателя) |
|
Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________ |
|
________________________________________________________________________________________________ |
|
Юридический адрес ___________________________ фактический адрес _________________________________ |
|
Электронный адрес _________________________ номера телефонов ____________________________________ |
|
Должность, Ф. И. О. руководителя: _________________________________________________________________ |
|
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________ |
|
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ: _______________________ |
|
________________________________________________________________________________________________ (наименование организации /Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя) |
|
Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________ |
|
________________________________________________________________________________________________ |
|
Юридический адрес _________________________________ фактический адрес ___________________________ |
|
Электронный адрес _____________________________ номера телефонов ________________________________ |
|
Должность, Ф. И. О. руководителя: ________________________________________________________________ |
|
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________ |
|
________________________________________________________________________________________________ |
|
Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению благоустройства: |
|
________________________________________________________________________________________________ (наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя) |
|
Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________ |
|
________________________________________________ |