Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту министерства
образования, науки и инновационной политики
Новосибирской области предоставления
государственной услуги "Выплата единовременного
денежного пособия в трехкратном размере
средней заработной платы педагогическим
работникам государственных образовательных
организаций Новосибирской области и
муниципальных образовательных организаций,
имеющим стаж педагогической деятельности не
менее 25 лет, достигшим возраста 60 лет для
мужчин и 55 лет для женщин, при увольнении в
связи с выходом на трудовую пенсию по старости

                            Министру образования, науки инновационной

                                       политики Новосибирской области

                         ____________________________________________

                         (ФИО руководителя областного исполнительного

                                органа государственной власти)

                         ____________________________________________

                         (ФИО педагогического работника/руководителя)

                         ____________________________________________

                                         (должность)

                         ____________________________________________

                            (полное наименование образовательного

                                         учреждения)

                         ____________________________________________

Заявление

Прошу Вас выплатить мне единовременное денежное пособие в трехкратном размере средней заработной платы в соответствии со статьей 8 Закона Новосибирской области от 05.07.2013 N 361-ОЗ "О регулировании отношений в сфере образования на территории Новосибирской области" при увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости.

Прилагаемые документы:

1. Копия трудовой книжки с записью об увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости.

2. Справка с места работы о средней заработной плате.

3. Копия паспорта.

4. Номер лицевого счета получателя пособия и банковские реквизиты.

5. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

6. Справки и иные документы, подтверждающие осуществление педагогической деятельности за периоды, не подтвержденные записями в трудовой книжке.

	(подпись)		(расшифровка подписи)
			"_____"__________ 20____ г.