Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 1 июля 2014 г. N 262-п

"Приложение
к Правилам ежегодного формирования
мероприятий долгосрочной целевой программы
"Развитие газификации территорий населенных
пунктов Новосибирской области
на 2012-2016 годы"

ЗАЯВКА
от администрации муниципального района (городского округа) Новосибирской области на участие в мероприятиях долгосрочной целевой программы "Развитие газификации территорий населенных пунктов Новосибирской области на 2012-2016 годы" в ___________ году

N п/п

Наименование объекта согласно ПСД

Сведения по котельным

Сведения по домовладениям

Наименование утвержденной программы газификации муниципального образования Новосибирской области с указанием реквизитов правового акта, которым утверждена программа

Схема газоснабжения (дата утверждения)

Схема теплоснабжения (дата утверждения)

Мощность, МВт /(Гкал/час)

N, дата, заключения ГВЭ

Сметная стоимость в текущих ценах, тыс. руб.

Уровень софинансирования за счет средств местного бюджета (%)

Перечень потребителей тепловой энергии

N, дата, заключения ГВЭ

Сметная стоимость в текущих ценах, тыс. руб.

Уровень софинансирования за счет средств местного бюджета (%)

Протяженность сетей, согласно ПСД, км

Количество домовладений, переводимых на газ, согласно ПСД. Всего/от групповых установок сжиженного газа

Применяемые сокращения:

ГВЭ - государственная вневедомственная экспертиза;

ПСД - проектно-сметная документация.".