Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 4 августа 2014 г. N 124

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления министерством образования,
науки и инновационной политики
Новосибирской области государственной
услуги по лицензированию образовательной
деятельности организаций, осуществляющих
образовательную деятельность на территории
Новосибирской области (за исключением
организаций, указанных в пункте 7 части 1
статьи 6 Федерального закона от 29.12.2012
N 273-ФЗ "Об образовании
в Российской Федерации")

Форма

(указывается полное наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временной лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной деятельности ________________________________________________________________________________________________        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное                           наименование соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

возникшему(ей) в результате реорганизации в форме _________________________________________________                                                                                              (разделения, выделения (нужное вписать)

________________________________________________________________________________________________                                          (указывается наименование реорганизованного лицензиата)

________________________________________________________________________________________________                                  (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной                                              деятельности, выданной реорганизованному лицензиату)

________________________________________________________________________________________________                              (указывается наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию                      на осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________________________________                                                                        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии                                                                                               в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии _____________________________________________________________________________                               (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности                                   соискателя лицензии в соответствии с лицензией на осуществление образовательной                                   деятельности реорганизованного лицензиата, за исключением адреса (адресов) места                                             (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным                                 профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________________________

________________________________________________________________________________________________

Данные      документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений   о   юридическом   лице   в   Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________               (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр           юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную                  регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются                 реквизиты всех соответствующих свидетельств о несении записи в Единый государственный                                   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,                                                       осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ________________________________________________________________________________________________               (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,                            реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну*

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

по следующим образовательным программам, реализация которых осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки **	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) __________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Полное    и   (в  случае,   если   имеется)   сокращенное    наименование    и    место    нахождения   филиала соискателя лицензии*** ___________________________________________________________________________                                                          (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное                                                          наименование и адрес места нахождения филиала соискателя                                                                         лицензии в соответствии с его уставом)

Адрес    (адреса)    места     (мест)        осуществления      образовательной       деятельности           филиала соискателя лицензии _____________________________________________________________________________             (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала              соискателя лицензии в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности                 реорганизованного лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления                          образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам,                                                 основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________________________________________________________                                   (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом                                   органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам, реализация которых осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3
Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки **	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _______________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии): __________________________________

________________________________________________________________________________________________

Реквизиты      документа,      подтверждающего      факт     уплаты      государственной        пошлины          за предоставление           временной    лицензии    на    осуществление   образовательной    деятельности,   либо иные       сведения,        подтверждающие        факт     уплаты     указанной      государственной      пошлины: ________________________________________________________________________________________________

Прошу    направлять    информацию    по   вопросам    лицензирования    образовательной     деятельности   в электронной форме: ______________________________________________________________________________                                                                                (да, нет (нужное вписать) Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

  МП