Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Порядку финансового обеспечения
мероприятий, направленных на
предупреждение и ликвидацию
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий, и взаимодействия
органов исполнительной власти
при их возникновении

Главе муниципального образования

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня ______________________________________________________________________                                                                            фамилия, имя, отчество, дата рождения

_____________________________________________________________________________________________,                                                     данные документа, удостоверяющего личность

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи (и финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости)*, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

__________________________________________________________                    указываются сведения о составе семьи

"____" _____________________ г.    _______________    ________________________________________                    дата                              подпись                            фамилия, инициалы

* Указывается на получение финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.