Приложение N 4. Основные сведения о повреждении (разрушении) домов индивидуальной жилой застройки и причиненном материальном ущербе

Приложение N 4
к Порядку финансового обеспечения
мероприятий, направленных на
предупреждение и ликвидацию
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий, и взаимодействия
органов исполнительной власти
при их возникновении

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о повреждениях (разрушениях) домов индивидуальной жилой застройки и причиненном материальном ущербе от _______________________________________________________________________________ наименование чрезвычайной ситуации, дата, район, город

N п/п	Жилой дом (хозяйственная постройка), адрес, общая площадь	Фамилия, имя, отчество владельца дома (жилого помещения) и членов семьи (совместно проживающих), родственные отношения	Краткая характеристика повреждений (разрушений)	Степень повреждений (разрушений) (слабая, средняя, сильная)	Год возведения	Страховая стоимость дома (жилого помещения), постройки, тыс. рублей	Страховое возмещение, тыс. рублей	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Председатель комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления
	муниципальное образование		подпись		фамилия, инициалы		дата

Собственник жилого дома (жилого помещения)
	подпись		фамилия, инициалы		дата