Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 21 августа 2014 г. N 334-п

"Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
организациям, образующим
инфраструктуру поддержки субъектов
малого и среднего предпринимательства, -
региональным центрам инжиниринга

В министерство

промышленности, торговли и

развития предпринимательства

Новосибирской области

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, - региональным центрам инжиниринга

________________________________________________________________________________________________                                                                 (наименование организации)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________                                                       (телефон, факс, адрес электронной почты)

Общие сведения об организации:

1. Регистрационный номер ________________________________________________________________________

2. Дата регистрации ______________________________________________________________________________

3. Юридический адрес ___________________________________________________________________________

4. Фактический адрес ____________________________________________________________________________

5. Размер уставного капитала (уставного фонда) по состоянию на последнюю отчетную дату ___________________________________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты для предоставления субсидий

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

7. ИНН __________________________________________________________________________________________

8. Код КПП ______________________________________________________________________________________

9. Наименование основного вида деятельности _______________________________________________________

Дополнительные виды деятельности:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________ (_____________________)

Главный бухгалтер ___________________ (_______________________)

МП "____" _____________ 20___ г.".