Приложение 4. Образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулированию таких разрешений

Образец
заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Полное название организации (Ф. И. О. - для физического лица); банковские реквизиты; адрес юридического (физического) лица и место его нахождения; Ф. И. О. руководителя организации; телефон/факс; Ф. И. О. представителя организации; исходящий номер письма, дата

Председателю комитета рекламы и информации мэрии города Новосибирска _________________________ (инициалы, фамилия)

Заявление.

Прошу выдать разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции: Рекламная конструкция: ________________________________________________________________ (указать тип и вид рекламной конструкции) Адрес размещения: ___________________________________________________________________ (улица, N ближайшего дома) Место размещения: ___________________________________________________________________ (отдельно стоящая, фасад здания, световая опора и т. д.) Основной текст: ______________________________________________________________________ Размеры: _________________________________________________________________________ (м) Количество сторон: ___________________________________________________________________ (односторонний, двусторонний щит и т. д.) Наличие освещенности: _______________________________________________________________ (освещен, не освещен) Срок размещения: ____________________________________________________________________ (количество месяцев, начальная и конечная даты) Дополнительная привязка: _____________________________________________________________ (заполняется комитетом рекламы и информации мэрии города Новосибирска) Оплата: _____________________________________________________________________________ (предварительная 100%-ная или поквартальная) Руководитель (заявитель): _________________                      ____________________________                                                 (подпись)                                       (инициалы, фамилия)                                      М. П.