Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение N 2
к Порядку формирования
и ведения реестра инновационной,
в том числе нанотехнологической,
продукции, производимой
в Новосибирской области

Министру             

образования, науки      

и инновационной политики 

Новосибирской области   

________________________

________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас внести сведения об инновационной продукции

(полное наименование инновационной продукции)

в Реестр инновационной, в том числе нанотехнологической, продукции, производимой в Новосибирской области.

1. Общие данные об инновационной продукции:

N п/п	Классификатор продукции*	Полное наименование инновационной продукции	Разработчик инновационной продукции	Производитель инновационной продукции	Цена (диапазон цен) за единицу инновационной продукции, в рублях	Наименование имеющихся аналогов продукции	Дата начала производства (предоставления услуги)	Предполагаемый рынок (российский, зарубежный, (указать страну)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

* В соответствии с Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008).

2. Описание инновационной продукции (основные характеристики инновационной продукции, включая сведения о новизне, уникальности, отличительных особенностях, свойствах и (или) функциях, технических (функциональных) характеристиках, конкурентных преимуществах):

3. Данные об объемах выпускаемой инновационной продукции, объемах ее поставок, реализации, предоставления за предыдущие годы и опыте реализации на рынке ______________________________________________________________________________ 4. Доля предполагаемого рынка (российского, зарубежного) для инновационной                                                                                                        подчеркнуть

продукции _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5. Перечень приложений для регистрации заявки, включая копии документов, подтверждающих наличие интеллектуальной собственности и права на ее использование, а также копии документов, подтверждающих заявленные технико-экономические характеристики инновационной продукции:

1) _____________________________________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________________________________

6. Сведения о производителе: 1) наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя):_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ИНН: ___________________________________________________________________________________________

юридический адрес /адрес проживания: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

телефон: (__________) _______________________________, факс: (__________) ___________________________

электронная почта: _______________________________________________________________________________

2) банковские реквизиты производителя:

расчетный счет: _________________________________________________________________________________

наименование банка: _____________________________________________________________________________

корреспондентский счет: __________________________________________________________________________

БИК: ______________________________

КПП _______________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации/ индивидуальный предприниматель______________________ /______________________________________/                                            МП                (подпись)                                           (ФИО) "____" ___________________ 20__ г.