Приложение

Приложение
к Порядку предоставления из республиканского
бюджета субсидий (грантов) на оказание
государственной поддержки некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, осуществляющим
деятельность в сфере культуры и искусства
в Республике Бурятия, для осуществления
творческих проектов

___________________________________

(наименование исполнительного

органа государственной власти

Республики Бурятия, уполномоченного

на предоставление субсидии (гранта))

Форма заявки
для участия в конкурсном отборе на получение субсидии (гранта) некоммерческими организациями, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, осуществляющими деятельность в сфере культуры и искусства в Республике Бурятия

1	Сокращенное наименование Некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
5	Основной государственный регистрационный номер
6	Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
7	Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
8	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Код причины постановки на учет (КПП)
10	Номер расчетного счета
11	Наименование банка
12	Банковский идентификационный код (БИК)
13	Номер корреспондентского счета
14	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
15	Контактные данные: почтовый адрес, телефон и адрес электронной почты
16	Наименование должности руководителя
17	Фамилия, имя, отчество руководителя
18	Численность работников
19	Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией
20	Описание творческого проекта: - наименование творческого проекта; - период и план-график реализации творческого проекта; - краткая концепция, цели и задачи творческого проекта; - сведения о руководителе творческого проекта; - подробная смета расходов
21	Краткое описание опыта организации по реализации проектов в сфере культуры и искусств Республики Бурятия с указанием даты открытия ОКВЭД в этой сфере.
22	Краткое описание кадрового потенциала.
Настоящим заявлением подтверждаем, что: _________________________________________________________________________________________ (наименование Некоммерческой организации) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство (территория), включенное в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов; отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление гранта, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами; отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; не находится в процессе ликвидации, банкротства

Руководитель организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

г.

МП