Приложение 1. Заявление о заключении договора на право размещения нестационарного торгового объекта круглогодичного функционирования без проведения Аукциона

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача согласования на размещение

нестационарных торговых объектов"

Форма

Главе Удомельского городского округа

от _________________________________

наименование юридического лица,

__________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

__________________________________

контактный N телефона

Заявление
о заключении договора на право размещения
нестационарного торгового объекта круглогодичного
функционирования без проведения Аукциона

Заявитель

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) в лице (для юридических лиц)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность (для индивидуальных предпринимателей):

____________________________________________________________________ ____________

(вид документа)

____________________________________________________________________ ____________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Местонахождение, почтовый адрес организации, место жительства индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения о государственной регистрации:

ОГРН юридического лица__________________________________________________________,

ОГРНИП индивидуального предпринимателя _________________________________________,

ИНН _________________________________________________________________________ ___.

Контактная информация (телефон, адрес электронной почты):

____________________________________________________________________ _____________

Прошу заключить договор на право размещения нестационарного торгового объекта круглогодичного функционирования без проведения Аукциона по адресу:

____________________________________________________________________ ____________,

(адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

согласно пункта ___ раздела ___ схемы размещения нестационарных торговых объектов на территории Удомельского городского округа площадь НТО ________ кв. м, специализация

____________________________________________________________________ ____________.

Основание для заключения Договора _______________________________________________.

(реквизиты ранее заключенного Договора)

Настоящим заявлением гарантирую достоверность представленной в заявлении информации и подтверждаю право Администрации Удомельского городского округа запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в заявлении сведения.

К заявлению прилагаются:

1) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (в случае необходимости);

2) справка инспекции Федеральной налоговой службы об отсутствии задолженности по налогам и сборам в бюджеты всех уровней, полученная не ранее чем за месяц до направления заявления в Администрацию Удомельского городского округа.

Подпись _____________________________ ______________________________

М.П.

(при наличии)

Дата __________________________