Приложение. Форма опросного листа

Приложение
к Положению о создании и использовании
парковок (парковочных мест) на территориях
общего пользования городского округа - город Кирсанов
утвержденному постановлением администрации города
от "27" мая 2019 года N 562

                           Форма опросного листа

1. Опрос  проводится администрацией города Кирсанова Тамбовской области в

целях принятия решения   о   создании   парковки   общего  пользования на

территории   общего   пользования   (далее  -   парковка)   по   адресу*:

_________________________________________________________________________

____________ указывается адресная привязка парковки общего пользования на

территории общего пользования в соответствии_____________________________

_________________________________________________________________________

с    адресной    привязкой,  указанной в схеме размещения парковки общего

пользования

2. Опрос   проводится   в период   с   "_____"_____________ 201_______ по

"__"_____ 201_*.

3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе **:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указываются   фамилия,   имя,   отчество (при наличии), дата, месяц и год

рождения     -  для     физических    лиц;       полное     наименование,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц

4. Сведения о  помещении   в многоквартирном доме, собственником которого

является лицо, принявшее участие в опросе **:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указываются сведения о номере многоквартирного дома   и номере   квартиры

(комнаты в коммунальной квартире) в  отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

жилых   помещений   и кадастровом номере помещения - в отношении нежилого

помещения

5. Сведения о   законном   представителе   несовершеннолетнего  лица ***:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указываются   фамилия,    имя,    отчество     законного    представителя

несовершеннолетнего, являющегося,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

собственником помещения в многоквартирном доме

6. Вопросы,  вынесенные на  опрос (мнение  выражается путем  проставления

значка

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
За	Против			Безразлично
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:
Имеется обеспеченность			Отсутствует обеспеченность
6.3. Создание парковки общего пользования, на территории общего пользования, предлагаемой к размещению
Требуется * *			Не требуется
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)			Не согласен (не согласна) Свой вариант назначения парковки:
6.5. С площадью и вместительностью (количеством машино - мест) парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)		Не согласен (не согласна) Требуется увеличить/уменьшить площадь парковки (нужное подчеркнуть) до__________ (указать предлагаемую площадь парковки); Требуется увеличить/уменьшить количество машино - мест (нужное подчеркнуть) до_____ (указать предлагаемое количество машино - мест)

   В   соответствии   с   Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

администрации города Кирсанова.

Настоящее  согласие