Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 2 августа 2019 года N 592-пп

"Приложение 18

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                          _______________________________________________

                           (наименование должности главы муниципального

                                   образования Иркутской области)

                          _______________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                          от ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                          проживающей(го) по адресу: ____________________

                          _______________________________________________

                                        (почтовый адрес)

                          тел. __________________________________________

                              Заявление

     Прошу  включить в список граждан Российской Федерации, нуждающихся в

оказании  единовременной  материальной  помощи  в результате чрезвычайной

ситуации  природного  и  техногенного  характера  на территории Иркутской

области, меня,

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя, год рождения, паспортные данные,

                          адрес регистрации

_________________________________________________________________________

                  по месту жительства (пребывания))

и следующих граждан Российской   Федерации,  проживающих  (пребывающих) в

указанном жилом помещении:

_________________________________________________________________________

    (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

                            чрезвычайной

_________________________________________________________________________

       ситуации природного и техногенного характера на территории

                          Иркутской области

_________________________________________________________________________

  граждане Российской Федерации: фамилия, имя, отчество, год рождения,

                               данные

_________________________________________________________________________

        документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации

                        по месту жительства

_________________________________________________________________________

                           (пребывания))

___________            _______________         __________________________

  (дата)                  (подпись)              (фамилия, инициалы).".