Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 2 августа 2019 года N 592-пп

"Приложение 9

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Утверждаю: Глава муниципального образования Иркутской области _____________________________	Согласовано: Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области _____________________________
(подпись, ФИО)	(подпись, ФИО)
"____" __________ 20__ г. М.П.	"____" __________ 20__ г. М.П.

                                Акт

              обследования жилого помещения и имущества

                        пострадавших граждан

    _________________________________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

     Адрес жилого помещения______________________________________________

     Граждане,   проживающие   (пребывающие)  на  момент    возникновения

чрезвычайной ситуации в указанном жилом помещении:_______________________

_________________________________________________________________________

     Габариты жилого помещения (общая площадь):__________________________

     Характеристика повреждений жилого помещения:________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    повреждений    имущества   первой    необходимости

с указанием   степени   утраты   имущества   (частично  или   полностью),

принадлежащего указанным в настоящем акте гражданам: ____________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.

     Характеристика    повреждений    имущества    первой   необходимости

приводится  в  подробном  виде,  позволяющем сделать выводы о степени его

утраты.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _________________________		____________________________
(должность)		(Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии: _________________________		____________________________
(должность)		(Ф.И.О., подпись, дата)
Граждане (совершеннолетние), указанные в настоящем акте:		____________________________
		(Ф.И.О., подпись, дата)".