Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 2 августа 2019 года N 592-пп

"Приложение 17

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Утверждаю

Глава муниципального образования

Иркутской области

_______________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"_____" ____________ 20___ г.

М.П.

                               Заключение

    об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан

             в результате чрезвычайной ситуации природного и

         техногенного характера на территории Иркутской области

    __________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес места жительства: ______________________________________

     Фамилия, имя, отчество гражданина:

     Члены семьи гражданина (совместно проживающие), степень родства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даты начала нарушения условий жизнедеятельности ____________________

_________________________________________________________________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечания
Невозможность проживания в жилом помещении:
степень повреждения жилого помещения
состояние теплоснабжения жилого помещения
состояние водоснабжения жилого помещения
состояние электроснабжения жилого помещения
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина:
загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации

     Вывод   комиссии:   факт   нарушения   условий     жизнедеятельности

гражданина: ____________________________________________________ и членов

его семьи _______________________________________________________________

                     (подтверждается / не подтверждается)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_______________ _________________________________________________________

  (должность)                   (Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии:

_______________ _________________________________________________________

  (должность)                   (Ф.И.О., подпись, дата)

_______________ _________________________________________________________

  (должность)                   (Ф.И.О., подпись, дата)