Приложение 2. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 2
к Административному регламенту
осуществления министерством
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
регионального государственного контроля
в сфере социального облуживания

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской

                                области

       (адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)

                                           "___" _________ 20____ г.

                                             (дата составления акта)

                                            ________________________

                                            (время составления акта)

Акт
о невозможности проведения проверки

N ___________

При проведении _______________________ выездной проверки в отношении

               (плановой/внеплановой)

____________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН, фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           ИНН/ОГРНИП)

по адресу:

____________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

на   основании    распоряжения  министра социально-демографической и

семейной политики Самарской области от "____" _____________ 20___ г.

N _____,

уведомленного   о    проведении    проверки в порядке, установленном

Федеральным   законом N 294-ФЗ "О    защите прав   юридических лиц и

индивидуальных   предпринимателей при осуществлении государственного

контроля (надзора)  и муниципального контроля", должностными лицами,

уполномоченными на проведение проверки:

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими

                               должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

было установлено, что проведение, проверки невозможно ввиду:

____________________________________________________________________

(отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

____________________________________________________________________

представителя, руководителя или иного должностного лица юридического

____________________________________________________________________

  лица, фактическое неосуществление деятельности юридическим лицом,

____________________________________________________________________

   индивидуальным предпринимателем, иные действия (бездействие)

____________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

____________________________________________________________________

     руководителя или иного должностного лица юридического лица)

Должностные лица, проводящие проверку:

______________________________                      ________________

(Ф.И.О. должностного лица)                           (подпись, дата)

______________________________                      ________________

(Ф.И.О. должностного лица)                           (подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо

(уполномоченный представитель)

проверяемого лица

______________________________                      ________________

(Ф.И.О., должность)                                  (подпись, дата)

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства:

1. ______________________________

     Ф.И.О., паспортные данные,

_________________________________                   ________________

             адрес                                  (подпись, дата)

2. ______________________________

     Ф.И.О., паспортные данные,

_________________________________                   ________________

             адрес                                  (подпись, дата)