Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1
к Административному регламенту
осуществления министерством
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
регионального государственного контроля
в сфере социального облуживания

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской

                                области

       (адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)

Протокол N _________
об административном правонарушении

от "____" _________ 20___ г.           _____________________________

                                       (место составления протокола)

Протокол составлен _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. должностного лица)

на   основании   статьи  28.2, пункта 17 части 2 статьи 28.3 Кодекса

Российской Федерации об   административных  правонарушениях (далее -

КоАП РФ) в отношении

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо Ф.И.О. должностного лица

юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица,

           в отношении которого возбуждено дело)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения   о   лице,    в   отношении   которого  возбуждено дело об

административном правонарушении

Для юридического лица (представителя):

Полное наименование организации: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес и место нахождения организации, телефон

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер организации <*>

____________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность <*> ___________________________________

____________________________________________________________________

Коды ОКПО и ИНН <*>

____________________________________________________________________

Банковские реквизиты <*>

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы представителя юридического лица

____________________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основание представления интересов __________________________________

Документ,    удостоверяющий   служебное   положение    представителя

юридического лица <*> ______________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя юридического лица

____________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, N , кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Для должностного лица юридического лица (либо физического лица):

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Полное наименование должности (для должностного лица) ______________

Место работы _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, серия, N , кем и когда выдан)

Год, число и месяц рождения <*> ____________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон ______________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон ______________________

____________________________________________________________________

ИНН <*> ____________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный   номер    записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя <*>

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, N , кем и когда выдан)

Совершенное правонарушение (я) _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (место, время совершения и события правонарушения)

Нарушены: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (статья (и), пункт (ы) законодательных, нормативных документов,

                             правил)

За совершение указанного правонарушения  предусмотрено   привлечение

нарушителя к ответственности в соответствии с ч. ___ ст. ___ КоАП РФ.

Объяснения    лица,   в  отношении   которого   возбуждено  дело  об

административном правонарушении ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    _______________/____________________/

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

К настоящему протоколу прилагаются:

____________________________________________________________________

         (указать документы, прилагаемые к протоколу)

____________________________________________________________________

Настоящий протокол составлен в присутствии лица, в отношении которого

ведется производство по делу  об   административном   правонарушении

(представителя юридического лица),   которому разъяснены его права и

обязанности, предусмотренные статьями 24.2-24.4, 25.1, 30.1 КоАП РФ,

в том числе право знакомиться  со всеми   материалами   дела, давать

объяснения, представлять доказательства,   заявлять    ходатайства и

отводы, пользоваться юридической помощью защитника, приносить жалобы

на родном языке либо на другом свободно избранном указанными  лицами

языке общения, а также пользоваться услугами переводчика,   право на

ознакомление с протоколом

                    _______________/____________________/,

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Защитника (представителя) __________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, место работы, данные

____________________________________________________________________

          ордера или доверенности, серия, номер документа,

____________________________________________________________________

               удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.5

КоАП РФ

                    _______________/____________________/,

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Потерпевшего _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы,

____________________________________________________________________

     номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2

КоАП РФ

                    _______________/____________________/

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Свидетеля __________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы,

____________________________________________________________________

     номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренныест. 25.6

КоАП РФ.

Свидетель   предупрежден,  что за заведомо ложные показания он несет

административную ответственность по статье 17.9 КоАП РФ. За отказ или

за уклонение    от    исполнения    обязанностей   свидетель   несет

административную ответственность по статье 17.7 КоАП РФ.

                    _______________/____________________/,

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Переводчика ________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы,

____________________________________________________________________

номер документа, удостоверяющего номер документа, удостоверяющего

                   личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

которому   разъяснены    его   права  и обязанности, предусмотренные

ст. 25.10 Ко АП РФ.

Переводчик   предупрежден,  что за выполнение заведомо неправильного

перевода он  несет   административную ответственность по статье 17.9

КоАП РФ. За  отказ  или   за   уклонение  от исполнения обязанностей

переводчик несет  административную  ответственность   по статье 17.7

КоАП РФ.

                    _______________/____________________/

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Протокол мною прочитан. Записано правильно, дополнений и замечаний не

поступило/ поступило (нужное подчеркнуть) __________________________

____________________________________________________________________

                (если имеются, то какие именно)

         Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

              _________________/_________________________/,

                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

       (в случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

____________________________________________________________________

Запись   об   отказе  лица, в отношении которого возбуждено дело, от

участия  в рассмотрении административного дела либо о неявке лица, в

отношении     которого  возбуждено дело, при наличии его извещения в

установленном порядке ______________________________________________

____________________________________________________________________

           Подпись должностного лица, составившего протокол:

              _________________/_________________________/,

                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

Копию   настоящего   протокола  прошу/не прошу мне вручить (ненужное

зачеркнуть)

           Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

              _________________/_________________________/,

                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

Копию настоящего протокола получил "___" _____________ 20__ г.

           Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

              _________________/_________________________/,

                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

Копию настоящего   протокола   прошу/не  прошу  мне  вручить (нужное

подчеркнуть)

                          Подпись потерпевшего:

              _________________/_________________________/,

                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

Копию настоящего протокола получил "___" _____________ 20__ г.

                          Подпись потерпевшего:

              _________________/_________________________/,

                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

Примечание.

* Данные графы   не обязательны для заполнения; могут быть заполнены

при наличии соответствующей информации.

При  наличии по делу потерпевшего и (или) свидетелей и необходимости

получения   показаний   соответствующее    процессуальное   действие

оформляется должностным лицом,   в   производстве которого находится

дело    об   административном   правонарушении,  путем   составления

соответственно протокола опроса   потерпевшего  или протокола опроса

свидетеля.