Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 25 июля 2019 г. N 48-мпр

"Приложение 4

к Положению о порядке проведения

пренатальной (дородовой) диагностики

нарушения развития ребенка

в Иркутской области

              Протокол скринингового ультразвукового

            исследования в 11 - 14 недель беременности

Ф.И.О:

Дата рождения:                                   возраст:

Дата исследования:

Вид исследования: трансабдоминальный/ трансвагинальный

Первый день последней менструации:              Срок беременности:

       нед.          дн.

Предполагаемая дата родов:

В полости матки визуализируется:             плод(а).

Частота сердечных сокращений плода:             ударов в минуту

	мм	Соответствует		мм	Соответствует менструальному сроку беременности
ТВП		норма	КТР
ДКЧСН		норма	БПР
4-й желудочек головного мозга		норма	ОГ
Кровоток в венозном протоке: диастола сохранена/реверсный кровоток			ОЖ
			ДБ

Анатомия плода:

Кости свода черепа:	Не изменены	Желудок	Не изменен
Структуры головного мозга: М - эхо	Не изменено	Передняя брюшная стенка	Не изменена
Сосудистые сплетения боковых желудочков	Не изменены	Почки	Не изменены
Полушария мозжечка	Не изменены	Мочевой пузырь (режим ЦДК)	Не изменен
Позвоночник	Не изменен	Расширения прямой кишки	Не визуализируется
Четырехкамерный срез сердца	Не изменен	Верхние конечности	Не изменены
		Нижние конечности	Не изменены

Маркеры ХА: (не выявлены/ выявлены). Грубые ВПР: (не выявлены/ выявлены).

Преимущественная  локализация  хориона: (передняя  стенка/ задняя стенка/

правая боковая стенка /левая боковая стенка/в дне).

Структура хориона: (не изменена/ изменена).

В пуповине (режим ЦДК): 2 сосуда/ 3 сосуда

Желточный мешок: визуализируется d _____ мм. / не визуализируется

Особенности строения стенок матки и придатков матки: без особенностей

Особенности строения придатков:

Визуализация: удовлетворительная/ затруднена из-за

Эхокамера:

Трансдьюсер ______ MHz.

Заключение: Беременность        нед.             дн.

Врач: подпись/ Ф.И.О.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

               Протокол скринингового ультразвукового

             исследования в 18 - 20 недель беременности

Дата исследования:

Ф.И.О:                                   Дата рождения:

возраст:

Первый день последней менструации:               срок беременности:

       нед.      дней

По 1 УЗИ:

В   полости   матки   визуализируется 1  живой   плод в  головном/тазовом

предлежании.

С/б: "+" ритмичное/ отсутствует.

Фетометрия	Мм	Соответствует сроку	Фетометрия	Левая	Правая	Соответствует сроку
Бипариентальный# размер			Длина костей бедра
Лобно-затылочный размер			Длина костей голени
Окружность головы			Длина костей плеча
Окружность живота			Длина костей предплечья

Масса плода:               гр.

Анатомия плода:

Кости свода черепа	не изменены	Толщина Преназальных тканей (ТПТ)	мм норма	Срез через дугу Ао	Не изменен
Форма головы	правильная	ТПТ/ДНК	норма	Тотальный аномальный дренаж легочных вен	Не выявлен
М - эхо	не изменено	Глазницы Хрусталики	не изменены	Желудок	Не изменен
Четверохолмие	не изменено	Носогубный треугольник		Желчный пузырь	Не изменен
Боковые желудочки мозга	Правый мм N	Позвоночник	не изменен	Кишечник	Не изменен
	Левый мм N
Полость прозрачной перегородки	мм не изменена	Легкие	не изменен	Анус	визуализируется
Сильвиева борозда	мм норма	4-х камерный срез сердца	не изменены	Почки	Не изменены
Мозжечок: поперечный диаметр	мм норма	Срез через 3 сосуда и трахею	не изменен	Мочевой пузырь	Не изменен
Большая цистерна	мм норма	Выходной тракт левого желудочка	не изменен	Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке	не изменено
Профиль	не изменен	Выходной тракт правого желудочка	не изменен	Кисти/Стопы	Не изменены
Кости носа (ДНК)	Норма мм

Преимущественная локализация плаценты:  передняя  стенка/ задняя  стенка/

правая   боковая    стенка /левая  боковая   стенка/в  дне на    см. выше

внутреннего зева. Толщина плаценты: нормальная.  Структура   плаценты: не

изменена.

Место     прикрепления    пуповины   к   плаценте:  не изменено/ краевое/

оболочечное/ расщепленное

Кол-во  околоплодных   вод:  нормальное/ многоводие/ маловодие.  Пуповина

имеет (2/3) сосуда.

Стенки матки: без особенностей. Внутренний зев: сомкнут/ расширен до  мм.

Длина цервикального канала:     мм.

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено.

Эхокамера:                            Трансдьюсер __________ MHz.

Заключение: Беременность           нед. Темп роста плода правильный.

Врач: подпись/ Ф.И.О.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

              Протокол скринингового ультразвукового

            исследования в 30 - 34 недели беременности

Дата исследования:

Ф.И.О                  Дата рождения:                  возраст:

Первый день последней менструации:          Срок беременности:       нед

Предполагаемая дата родов:

По 1 УЗИ:                             По 2 УЗИ:

Кол-во плодов:                С/б: ритмичное/аритмичное.

Положение: продольное/поперечное/косое.

Предлежание: головное/ тазовое / голова справа/ голова слева

Фетометрия	Мм	Соответствует сроку
БПР ОГ
ОЖ
ДБ

ПМП:

Анатомия плода:

Кости свода черепа	не изменены	Профиль	не изменен	Мочевой пузырь	не изменен
Форма головы	правильная	Носогубный треугольник	не изменен	Почки	не изменены
М - эхо	не изменено	Глазницы	не изменены	Передняя брюшная стенка	не изменена
Четверохолмие	не изменено	Хрусталики	не изменены	Позвоночник	не изменен
Сильвиева борозда	не изменена	Легкие	не изменены	4-х камерный срез сердца	не изменен
Полость прозрачной перегородки	не изменена	Желудок	не изменен	Срез через 3 сосуда	не изменен
Боковые желудочки	не изменены	Кишечник	не изменен	Выходной тракт левого желудочка	не изменен
Мозжечок	не изменен	Анус	не изменен	Выходной тракт правого желудочка	не изменен
Большая цистерна	не изменена	Желчный пузырь	не изменен	Срез через дугу аорты	не изменен
				Тотальный аномальный дренаж легочных вен	не выявлен

Плацента     локализация:     передняя   стенка/  задняя  стенка/  правая

боковая  стенка  /левая  боковая  стенка/в  дне,  на  _________  см  выше

внутреннего зева, область внутреннего зева

Степень зрелости: 0/ I/ II/ III.

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/ увеличена до ______ мм

Количество околоплодных вод: нормальное. Многоводие/маловодие:

ИАЖ _____ см.

Допплерометрия

ПИ в артерии пуповины: _______________________

ПИ правой маточной артерии ___________________

ПИ левой маточной артерии ____________________

Врожденные пороки развития: не

обнаружены _________________________

Стенки матки:

Визуализация: удовлетворительная/затруднена

Эхокамера:                          Трансдьюсер ______ MHz.

Заключение: Бер-ть ____________ нед. Темп роста плода (правильный/ снижен

в пределах индивидуальных колебаний /снижен/).

Рекомендации: ___________________________________________________________

Врач: подпись/ Ф.И.О.".