Приложение 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 25 июля 2019 г. N 48-мпр

"Приложение 2

к Положению о порядке проведения

пренатального консилиума при выявленных

нарушениях развития ребенка

в Иркутской области

     Уведомление о рождении ребенка с врожденными пороками развития

                 или хромосомной патологией плода

   ___________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации, подведомственной

            министерству здравоохранения Иркутской области)

ФИО ребенка: ________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Дата рождения ребенка или элиминации плода: (Нужное подчеркнуть) _____________________________________________ Дата смерти __________________________________ Масса тела ребенка при рождении _______________ _____________________________________________ Ф.И.О. матери ________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ возраст матери _______________________________ номер родов матери ___________________________

Место проживания матери во время беременности: обл. _________________________________________ район _____________________________________________ город (пос., село, деревня) _____________________ _____________________________________________ Место рождения ребенка: Наименование учреждения _____________________ _____________________________________________ обл. _________________________________________ район ________________________________________ город (пос., село, деревня) ______________________

Состояние при рождении: живорожденный _______ мертворожденный ___________

Пол ребенка: М ______ Ж _______ интерсекс ___________ неизвестен ________

Близнецовость: да __________ нет ___________

Выписан (переведен): домой __________  в больницу (указать) _____________

жив ____________ умер _____________

Направление на аутопсию: да _________ нет _______________

Срок беременности при выявлении порока (недель): ________________________

Проведено исследование:

- УЗИ (сроки и результаты) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

- Хорионобиопсия# (сроки и результаты) __________________________________

- Амниоцентез (сроки и результаты) ______________________________________

Описание фенотипа (при рождении или подробное по данным аутопсии): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач                   /Ф. И.О./           Контактный телефон:

     На   все   случаи   рождения  детей  врожденных  пороков развития  в

родовспомогательных    и    детских    медицинских   организаций  области

заполняется  экстренное  извещение,  которое  ежемесячно, но не позднее 5

числа,     следующего    за    отчетным    периодом,    направляется    в

медико-генетическую    консультацию    областного  перинатального  центра

государственного  бюджетного учреждения здравоохранения "Иркутская ордена

"Знак Почета" областная клиническая больница" (ОПЦ ГБУЗ "ИОКБ").".