Приложение 8

Приложение 8

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 25 июля 2019 г. N 48-мпр

"Приложение 4

к Положению о порядке проведения

пренатального консилиума при выявленных

нарушениях развития ребенка

в Иркутской области

Методические рекомендации
по искусственному прерыванию беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода

1. При выявлении методами пренатальной диагностики врожденных синдромов и/или аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для жизни проводится перинатальный консилиум. Состав перинатального консилиума утвержден распоряжением министерства здравоохранения Иркутской области от 28 сентября 2018 года N 2403-мр "Об утверждении состава пренатального консилиума при выявленных нарушениях развития ребенка на территории Иркутской области".

2. В случае добровольного информированного согласия беременной женщины и заключения перинатального консилиума пациентка направляется: при сроке беременности до 22 недель - в гинекологические отделения медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области, в соответствии с распоряжением министерства здравоохранения Иркутской области от 10 октября 2018 года N 2450-мр "О совершенствовании оказания акушерско-гинекологической помощи в Иркутской области".

3. Для исключения противопоказаний и определения метода искусственного прерывания беременности проводится заседание врачебной комиссии (далее - ВК).

4. ВК определяет метод искусственного прерывания беременности и в случае назначения лекарственных препаратов при сроках беременности, не указанных в инструкциях к препаратам, отражает это назначение в заключении. Заключение ВК является обязательной частью истории болезни.

Протокол заседания и заключение ВК заносятся в "Журнал учета клинико-экспертной работы" учетная форма N 035/у-02.

5. Обследование перед проведением искусственного прерывания беременности включает:

общий (клинический) анализ крови развернутый;

анализ крови биохимический;

коагулограмма;

определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови;

определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови;

определение антител к бледной трепонеме в крови;

определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности;

исследование отделяемого женских половых органов;

УЗИ плода/плодов, матки и придатков;

регистрация электрокардиограммы и консультация врача-терапевта;

консультации специалистов при наличии соматических заболеваний.

6. Методы прерывания беременности:

а) медикаментозный метод с использованием лекарственных средств, зарегистрированных на территории Российской Федерации: Мифепристон, таблетки 200 мг и Мизопростол, таблетки 200 мкг;

б) гистеротомия.

7. Алгоритм комбинированного медикаментозного искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям:

а) при сроке беременности 12 - 21 недели и 6 дней.

1 день.

Оценка акушерской ситуации.

Мифепристон 200 мг перорально однократно.

Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.

2 день.

Прием Мизопростола 800 мкг вагинально однократно.

Если родовая деятельность в течение 4-х часов не развилась - повторный прием мизопростола по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 часа до прерывания беременности.

Если после 24 часов аборт не происходит, прием мифепристона повторить, а через 12 часов - мизопростол повторными дозами.

При кесаревом сечении в анамнезе дозу мизопростола следует уменьшить в 2 раза.

Для прерывания беременности в течение одного дня (18 часов) при сроках 12 до 21 недель 6 дней и более применяется схема:

Мифепристон 200 мг, через 12 часов - интрацервикальное введение гигроскопического расширителя шейки матки Дилапан С (от 1 до 4 стержней), и далее через 12 часов - мизопростол 400 мкг сублингвально и интервалом 4 часа трижды или 800 мкг вагинально однократно.

С развитием регулярных маточных сокращений целесообразно применение эпидуральной анальгезии. Амниотомия производится после вступления в активную фазу (при раскрытии маточного зева 3 см и более).

Гистеротомия. Проводится при:

предлежании плаценты;

отслойке нормально расположенной плаценты;

тяжелой преэклампсии и отсутствие условий для влагалищного прерывания беременности;

невозможности родоразрешения через естественные родовые пути из-за грубого порока развития мочеполовой системы у женщины;

при противопоказаниях к использованию других методов прерывания беременности.

Необходимость сопутствующей стерилизации не является показанием для выполнения подобной операции;

б) прерывание беременности при наличии многоплодия.

Прерывание беременности при многоплодии показано только при выявлении у обоих плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья. Во всех других случаях необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода.

При многоплодной беременности основой для принятия адекватного решения по ее ведению является однозначное установление типа хориальности.

При гетерохориалъном# гетероамниотическом# многоплодии ввиду наличия независимых друг от друга систем гемоциркуляции плодов возможно проведение остановки сердечной деятельности аномального плода, по методикам, применяемым для этой цели перед прерыванием беременности по медицинским показаниям при одноплодной беременности. Оптимальным является выполнение селективной редукции числа плодов до срока беременности 18 недель путем интракардиального (интраторакального) введения 10% КС1 в объеме 1 - 4 мл. В последующие сроки беременности оптимальным является выполнение кордоцентеза с применением лидокаина, а при сроке беременности 22 и более недель и обезболиванием плода фентанилом.

При монохориалъном# многоплодии всегда имеет место наличие сосудистых анастомозов в плаценте между системами циркуляции плодов. Ввиду этого до извлечения здорового плода применение медикаментозных средств в целях прекращения сердечной деятельности аномально развитого плода противопоказано.

8. Возможные осложнения и побочные эффекты медикаментов при прерывании беременности и способы их устранения.

Наиболее типичными являются два побочных эффекта - боль (связана со спастическим сокращением матки) и вагинальное кровотечение.

Озноб, температура. Мизопростол иногда вызывает повышение температуры, высокая температура обычно держится не более 2 часов. Воспаление матки/органов малого таза при медикаментозном аборте наблюдается редко, но если температура держится в течение нескольких дней или появляется через несколько дней после приема простагландина, то это может указывать на наличие инфекции. Необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует позвонить в клинику, если высокая температура держится более 4 часов или появляется позже, чем через сутки после приема мизопростола.

Тошнота, рвота. Тошнота наблюдается приблизительно у четверти женщин, а рвота - менее чем у 15% пациенток. Эти симптомы, как правило, связаны приемом препаратов, вызывающих маточные сокращения. Эти симптомы могут появиться или усугубиться после приема мифепристона и, как правило, проходят через несколько часов после приема мизопростола.

При возникновении рвоты ранее, чем через 1 час после приема мифепристона, прием препарата следует повторить в той же дозе.

Головокружения, обмороки. Эти симптомы наблюдаются менее, чем у четверти женщин. Они, как правило, проходят без лечения, самопроизвольно и лучше всего лечатся симптоматически.

Диарея. Быстропроходящая диарея отмечается после приема мизопростола менее чем у четверти женщин.

Аллергические реакции. В редких случаях после приема мифепристона отмечается аллергическая реакция в виде кожной сыпи, в связи с чем необходимо применение антигистаминных средств в стандартных разовых или курсовых дозировках.

Кровотечение. Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки после удаления плода. Риск кровотечения растет с увеличением срока беременности.

Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки. Окситоцин (0,5 - 1,0 мл) может вводиться внутримышечно или внутривенно.

Перфорация матки. Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия (в крайних случаях - гистерэктомия). Кроме того, для его профилактики важно достаточное расширение шейки матки и внимательное наблюдение за правильным положением инструментов, вне зависимости от того, используется ультразвук или нет. Недооценка срока беременности также связана с возможностью перфорации, поэтому необходимо точное определение срока гестации.

Инфекции органов малого таза. Профилактический прием антибиотиков при выполнении хирургического аборта способствует значительному снижению относительного риска инфекции. Использование технологии "неприкасания" (бесконтактная методика), при которой обеспечивается полное отсутствие контакта инструментов с нестерильными поверхностями перед введением в матку, осмотр удаленных тканей с целью уточнения полного удаления и рутинное назначение антибиотиков - меры, используемые для профилактики инфекционных осложнений.

Осложнения анестезиологического пособия. Уровень серьезных осложнений оценивается как 0,72 на 100 абортов при общей анестезии и 0,31 на 100 абортов при местной анестезии.

9. Алгоритм ведения пациенток после завершения прерывания беременности по медицинским показаниям.

Профилактика кровотечения проводится по стандартному алгоритму ведения. При отсутствии кровотечения и/или ультразвуковых или клинических признаков задержки частей последа внутриматочные вмешательства (инструментальное выскабливание, пальцевое или ручное обследование полости матки) не показаны.

При задержке последа в полости матки более 30 минут после экспульсии плода возможно применение мизопростола.

При наличии у пациентки резус-отрицательной крови без титра антирезусных антител и резус-положительной или неизвестной группы крови плода вводится в течение 72 часов после завершения беременности антирезусный иммуноглобулин в соответствии с инструкцией к препарату.

Крайне важным является психологическое сопровождение пациентки на всех этапах нахождения в медицинском учреждении.

При наличии показаний к антибактериальной терапии целесообразно назначение препаратов широкого спектра действия.

Непосредственно после проведения прерывания беременности показано подавление лактации.

Перед выпиской после искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендаций# о режиме, гигиенических мероприятиях, а также выбору планового метода контрацепции с целью предупреждения нежелательной беременности, по прегравидарной подготовке и вынашивания последующей беременности.

10. Требования к медицинскому работнику и медицинскому учреждению для проведения прерывания беременности в поздние сроки.

Медицинский персонал должен состоять из квалифицированных консультантов и врачей/медицинских работников, которые смогут определить, показан ли данный метод женщине, убедиться в успешности проведения процедуры, оказать ей неотложную медицинскую помощь, для которой может потребоваться: операционная с оборудованием для выполнения кюретажа; операционный инструментарий; наркозно-дыхательная аппаратура.

Медицинские работники должны уметь определять срок беременности на основании соответствующего анамнеза и результатов медицинского обследования.

Медицинские работники, должны быть хорошо осведомлены о применяемых препаратах, а также о методах прерывания беременности.

11. После проведения прерывания беременности по медицинским показаниям врач-акушер-гинеколог гинекологического отделения:

а) оформляет направление на патологоанатомическое вскрытие плода со сроком гестации менее 22 недель и массой менее 500 г (приказ Минздрава России от 06 июня 2013 г. N 354н "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий") в которых указывает следующие сведения: фамилию, имя, отчество матери, дату рождения плода, дату проведения операции прерывания беременности, с описанием показаний к прерыванию беременности, заключения консилиума и окончательного клинического диагноза с указанием кода МКБ 10,

б) направляет плод на патологоанатомическое вскрытие с оформленной медицинской документацией (приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н).

Пример 1. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-10: О28.5 Хромосомные или генетические аномалии, выявленные при антенатальном обследовании матери.

Состояние после операции прерывания беременности от (дата). Множественные врожденные пороки развития - множественный врожденный артрогрипоз, гипоплазия грудной клетки, врожденный порок сердца - гидроперикард, кардиомегалия, умеренно выраженный отек подкожно-жировой клетчатки (туловища), микрогнатия, многоводие. Анасарка.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                  Информированное согласие пациента

                     на прерывание беременности

     Я, _________________________________________________________________

                           Фамилия, имя, отчество

     подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности (аборт).

     Я  предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена,

что  хочу  прервать  беременность.  Я  знаю,  что прерывание беременности

может    осуществляться    как    медикаментозным,  так  хирургическим  и

комбинированным     методом.    Я    согласна    прервать    беременность

медикаментозным методом с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.

     Я проинформирована врачом о нижеследующем:

     · о сути метода прерывания беременности;

     ·  о  том,  что в процессе аборта могут отмечаться побочные эффекты:

тошнота, рвота, диарея, боли внизу живота, но все эти эффекты временные;

     ·  аборт  сопровождается  кровяными  выделениями  из  половых путей,

которые могут быть сильнее, чем во время обычной менструации;

     ·    о   необходимости  прохождения  медицинского  обследования  для

контроля  за  состоянием  моего здоровья в течение времени, пока аборт не

завершится, в соответствии с назначением лечащего врача.

     Мне даны разъяснения:

     ·  о  том,  что  при  условии строжайшего соблюдения соответствующих

норма  и правил в 2 - 5 % случаев медикаментозное прерывание беременности

может    быть   неэффективным  (остатки  плодного  яйца,  прогрессирующая

беременность,  кровотечение),  и  в  этой  ситуации  необходимо завершить

аборт хирургическим путем;

     ·  о  возможной  необходимости  приема  дополнительных лекарственных

препаратов в соответствии с предписанием моего лечащего врача;

     ·  о  режиме  поведения,  в том числе половой жизни, в послеабортном

периоде и возможных последствиях при его нарушении;

     ·  о  возможности  и  целесообразности  использования  в  дальнейшем

средств предупреждения нежелательной беременности.

     Я, _________________________________________________________________

                   Фамилия, имя, отчество печатными буквами

хочу  прервать    беременность   медикаментозным  способом.  Я  прочитала

и понимаю все, о чем говорится в данном информационном  согласии.  На все

свои вопросы я получила ответы. Я знаю, куда я могу  обратиться в случае,

если мне понадобиться неотложная помощь.

Пациент __________________________         ______________________________

          Фамилия, имя, отчество                      Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть,  ход  выполнения,  риск и

альтернативу проведения   медикаментозного   аборта,  дал  ответы на  все

вопросы.

Врач    __________________________         ______________________________

           Фамилия, имя, отчество                     Подпись

Дата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

            Добровольное информированное согласие гражданина

     на применение терапии препаратом "вне инструкции" ("off-label)

     Я, _________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество пациента

получила от лечащего врача ______________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество врача

сведение о препарате ___________________________________________________,

                                 наименование препарата

а также подробную информацию о нижеследующем:

     ·  о  том,  что  показания  к  применению  или  способы  введения не

соответствуют  или  не  указаны  в  инструкции  к  применению, но имеются

данные об его эффективности в научной печати;

     ·   ранее  назначенная  мне  терапия  не  была  в  достаточной  мере

эффективной;

     ·  о  способах  введения  препарата,  его  дозировке и лекарственной

форме;

     · введение препарата  может   привести к   появлению   аллергических

реакций и следующих побочных эффектов: __________________________________

_________________________________________________________________________

     ·  имеются  достаточные  научные  данные  (в  том числе в зарубежных

научных    источниках)    полагать,    что    при  применении  указанного

лекарственного    препарата    у   меня  может  быть  достигнут  лечебный

(паллиативный) эффект.

     Получив  полную  информацию о возможных последствиях и осложнениях в

связи   с  применением  лекарственного  препарата  __________________,  я

подтверждаю,  что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось

давление, и я осознанно принимаю решение о его применении мне.

     Я  имела  возможность  задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы

получила исчерпывающие ответы.

     Я  имела  возможность  ознакомиться с решением Консилиума (врачебной

комиссии)    о  целесообразности  проведения  мне  терапии  вышеуказанным

лекарственным препаратом.

     Мне  разъяснено также мое право отказаться от проведения мне терапии

вышеуказанным лекарственным препаратом.

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество пациента)

с применением вышеуказанным лекарственным препаратом ____________________

                                        прописью "согласна"/"не согласна"

                                                   ______________________

                                                   подпись с расшифровкой

Я, врач _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество лечащего врача)

свидетельствую, что разъяснил (-а) пациентке  суть,  риск и  альтернативу

введения лекарственного препарата, дал (-а) ответы на все вопросы.

                                                Врач ____________________

                                                        подпись врача

Дата "___"__________ 20___ г.

Противопоказания
к применению препаратов для медикаментозного прерывания беременности

	Мифепристон (Антигестаген)	Мизопростол (Простагландин Е1)
Сердечно-сосудистая система	С осторожностью при артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности	Сердечно-сосудистые заболевания. Артериальная гипертензия.
Дыхательная система	Бронхиальная астма тяжелой формы. С осторожностью при бронхиальной астме.	Бронхиальная астма
Кроветворная система	Нарушения гемостаза, в т.ч. предшествующее лечение антикоагулянтами. Анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)	Анемия
Эндокринная система	Надпочечниковая недостаточность; длительная терапия глюкокортикоидами; порфирия; кахексия	Заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью. Эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет, дисфункция надпочечников. Гормонально-зависимые опухоли.
ЖКТ	Печеночная недостаточность	Заболевания печени
Нервная система	-	-
Мочевыделительная система	Почечная недостаточность	Заболевания почек
Органы зрения	-	Глаукома
Акушерские противопоказания	Подозрение на внематочную беременность. Миома матки больших размеров Острые воспалительные заболевания женских половых органов	Подозрение на внематочную беременность. Период лактации (грудное вскармливание прекратить на 5 дней).

".