Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Порядку, утвержденному
приказом комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 июля 2019 г. N 1446,
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 июля 2019 г. N 2178
Главному врачу ________________
_______________________________
(название мед. организации)
Запрос
о предоставлении рекомендаций по медико-социальному сопровождению
гражданина в рамках системы долговременного ухода
от _______ 2019 г.
Просим Вас предоставить рекомендации по медико-социальному
сопровождению гражданина _______________________________________________,
(указывается ФИО гражданина)
дата рождения________________________, СНИЛС: ___________________________
с целью организации долговременного ухода и
медико-социального сопровождения.
Адрес регистрации по месту жительства/пребывания: _______________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: __________________________________________
Контактный телефон гражданина: __________________________________________
Контактные данные родственников гражданина: _____________________________
Руководитель ЦСЗН ______________________
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.