Приложение 1. Информация о гражданине пожилого возраста и инвалиде, нуждающемся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении

Приложение 1
к Порядку, утвержденному
приказом комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 июля 2019 г. N 1446,
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 июля 2019 г. N 2178

                               Информация

                о гражданине пожилого возраста и инвалиде,

  нуждающемся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении

Медицинская организация, оформившая направление: ________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления информации: ____________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: _______________________, возраст ____________________ лет.

СНИЛС: __________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания: _______________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: ____________________________________________

Контактные данные родственников пациента: _______________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре

при госпитализации пациента) ____________________________________________

По  результатам  осмотра  у  пациента   отмечены   следующие   отклонения

в состоянии здоровья:

1.1. Общее состояние пациента

- слабость (степень выраженности):

легкая

умеренная

выраженная

Состояние после перенесенного: - острого нарушения мозгового кровообращения
- заболевания сердечно-сосудистой системы
- хирургического вмешательства
- травма
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате
- вмешательства по поводу онкологии
- прочие состояния (указать какое) __________________________________ _______________________________________________________________
Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений

1.2. Условия проживания:

Проживает
- один
- с родственниками
- бомж

Возможно проживание самостоятельно
- да
- при условии посещения родственниками или социальным работником - при условии социального обслуживания с применением технологии "Персональный помощник"
Не может проживать самостоятельно
Нуждается в оформлении в учреждение социального профиля (дом интернат, геронтологический центр)

1.3. Нуждаемость в средствах малой реабилитации и средствах ухода

Нуждается в средствах малой реабилитации:

- в ходунках
- в трости
- в костылях
- в кресле-каталке
- другое (указать) ___________________________________________

Нуждается в средствах ухода:

- в памперсах
- в пеленках
- другое (указать) ____________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. пациента)

нуждается в осуществлении медико-социального  сопровождения и организации

долговременного ухода.

Лечащий врач Ф.И.О. ____________________________________________

                                                                  подпись

контактный телефон: _______________________________