Приложение N 1. Заявление о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства на территории Калужской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                                     В Администрацию

                                   (исполнительно-распорядительный орган)

                                муниципального района "Дзержинский район"

                                                    Калужской области,

                            зав. отделом архитектуры и градостроительства

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О., паспортные данные, адрес по

                                     прописке; контактный телефон)

                               Заявление

 о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного

облика объекта капитального строительства на территории Калужской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

     Прошу    предоставить    решение    о  согласовании  архитектурно  -

градостроительного облика объекта _______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

     Расположенного по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

_________________________________________________________________________

                         (кадастровый номер)

"__" ________________  01__  г. _______________   _______________________

          (дата)                    (подпись        (расшифровка подписи

                                   заявителя)            заявителя)

________________________________           ___________________

  (Ф.И.О. должностного лица,                   (подпись)

    принявшего заявление)

     При этом прилагаю копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________