Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного
участка в виде отдельного документа"

                                       В Администрацию (исполнительно-

                                       распорядительный орган)

                                       муниципального района "Дзержинский

                                       район" Калужской области,

                                       зав. отделом архитектуры и

                                       градостроительства

                                       __________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                                       от ______________________________,

                                            (наименование или Ф.И.О.,

                                                паспортные данные)

                                       _________________________________,

                                       _________________________________,

                                       адрес по прописке:_______________,

                                       _________________________________,

                                       телефон: __________, факс:_______,

                                       адрес эл. почты: _________________

                                Заявление

          о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка:

     кадастровый номер ___________________________________, площадь _____

____ кв. м.,

     предоставленного для ______________________________________________,

                                 (вид разрешенного использования)

     находящегося по адресу:____________________________________________,

     Для строительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (назначение и технико-экономические параметры объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     "___"_____________ ______ г.

     Заявитель:

     ___________________/ _____________________/

          (подпись)             (Ф.И.О.)

                                                        М.П.

     При этом прилагаю копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________