Приложение. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин Нелидовского городского округа Тверской области"

Приложение
к Положению о звании "Почетный гражданин
Нелидовского городского округа Тверской области"

Представление
на присвоение звания "Почетный гражданин
Нелидовского городского округа Тверской области"

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Гражданство ___________________________________________________________

3. Должность, место работы _______________________________________________

__________________________________________________________________________

                 (полное наименование должности и организации)

4. Дата рождения _________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________________

                      (страна, область, район, населенный пункт)

6. Образование ___________________________________________________________

                (наименование документа, наименование учебного заведения,

__________________________________________________________________________

            дата выдачи документа, специальность по образованию)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Какими  государственными   наградами,   наградами   областных   органов

государственной  власти  и  органов местного самоуправления награжден(а) и

даты награждения _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Домашний адрес ________________________________________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ___________________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________________

11. Трудовая    деятельность   (включая   учебу   в   высших   и   средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
дата поступления	дата прекращения деятельности

12. Характеристика конкретных заслуг лица, представляемого к званию.

13. Кандидатура ______________________ рекомендована _____________________

__________________________________________________________________________

    (наименование общественной организации и объединения, предприятия,

                          организации и учреждения)

__________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

Руководитель                                 Председатель собрания

                                             коллектива или его Совета

_________ ___________________                _________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)                (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" ___________________ г.

14. Кандидатура _____________________ рекомендована ______________________

__________________________________________________________________________

           (должность руководителя органа местного самоуправления)

_________________ _____________________

    (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" __________________ г.

Примечание:

При оформлении представления сокращения не допускаются,  подписи и  печати

должны быть подлинными.

Пункт 13  -  для  общественных  организаций  и  объединений,  предприятий,

организаций, учреждений.

Пункт 14 - для органа местного самоуправления.