Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Приложение N 2
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Отдел городской инфраструктуры

администрации

городского округа Тейково

Ивановской области

______________________________

(заполняется печатными буквами разборчивым почерком)

____________________________________________________________________ _

Ф.И.О. физического лица/представителя юридического лица

____________________________________________________________________ _

должность представителя юридического лица

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _

адрес физического лица/юридический адрес организации (область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира/офис, почтовый индекс)

_____________________________________/______________________________ _____

контактный номер телефона (при наличии) адрес электронной почты (при наличии)

Прошу переоформить свидетельство об осуществлении перевозок по маршруту

регулярных перевозок серия ____________________________ N _________________

"___________________________________"	"___________________________________"
(начальный остановочный пункт)	(конечный остановочный пункт)

в связи с ___________________________________________________________

(указывается основание для переоформления свидетельства

согласно пункту 1.4 настоящего Порядка)

1. Продлением срока действия свидетельства <*>: с "___" _______ 20__ г. по "_____" _________ 20___ г.

2. Изменение маршрута регулярных перевозок

Учетная серия и номер свидетельства	Регистрационный номер маршрута в реестре маршрутов регулярных перевозок	Порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Изменения на маршруте регулярных перевозок

3. Реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением его наименования, адреса места нахождения, а также изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>:

Учетная серия и номер свидетельства	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

4. Изменением класса или характеристик транспортного средства:

Учетная серия и номер свидетельства	Регистрационный и порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Марка/модель транспортного средства, осуществляющего перевозки по маршруту	Класс экологической безопасности транспортного средства, осуществляющего перевозки по маршруту	Вид и класс транспортного средства	Максимальное количество транспортных средств данного класса

5. Порчей свидетельства <*>.

6. Утратой свидетельства <*>.

"____" ______________ 20__ г.		/
	личная подпись		расшифровка

М.П. (при наличии)

________________

<*> - обязательному заполнению подлежит один из пунктов (1, или 2, или 3, или 4, или 5, или 6)".