Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Тейково, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Тейково, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 3
к Регламенту

Начальнику Отдела городской инфраструктуры и градостроительства

Администрации городского округа Тейково

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

(с указанием должности заявителя -

при подаче заявления от

юридического лица))

______________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

______________________________________

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы

юридического лица)

______________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: _____________________________

факс: ________________________________

e-mail: ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Тейково, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Тейково, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией городского округа Тейково для

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

государственный (регистрационный) опознавательный знак: ________________

____________________________________________________________________ _,

заводской номер (при наличии): _________________________________________

____________________________________________________________________ _.

Срок использования воздушного пространства над территорией городского округа Тейково:

начало: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

окончание: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Место использования воздушного пространства над территорией городского округа Тейково:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

(посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией городского округа Тейково:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

(ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Разрешение прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы портала государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

(число, месяц, год)

(подпись)

(расшифровка)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата: