Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации г.о. Тейково
от 16.07.2019 N 296

Новая редакция
приложения N 2
к постановлению
администрации г.о. Тейково
от 20.12.2018 N 818

В администрацию городского округа Тейково

от ________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ____________________________________________

Адрес: ____________________________________________

___________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

___________________________________________________

___________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, а также по желанию

контактный телефон)

или

от ________________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя

и представителя заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер __________________

Кем выдан _________________________________________

Когда выдан _______________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________

___________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

___________________________________________________

___________________________________________________

Регистрационный N _________ от _____________

ЗАЯВКА
О включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Тейково

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные),

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _

Географические координаты: __________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

Покрытие ____________________________________________________________

Площадь ____________________________________________________________

Количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема ___________________________________________________________. Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) _____________________________________________.

К заявке прилагается: решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N________ от _____________.

Заявитель: Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления:___________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.