Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией г.о. Тейково
Ивановской области градостроительного
плана земельного участка"

От застройщика:

____________________________________________________________________ _

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: ___________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ _

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _______________

нужное отметить галочкой

наименование документа

от "___" ________________ 20_____ г. N _______________________________ <*>

_____________________________

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

_____________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________________,

площадь земельного участка:

Право на пользование землей закреплено ________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _______________________ N _____________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _______ N ________, выдано

____________________________________________________________________ _

наименование уполномоченной организации

Проектная документация _____________ от ________ N _______ серия __________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N _____________,

выдано ______________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено ___________________

____________________________________________________________________ _

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "___" _________ 20___ г. N ______________

4. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	По факту (фактические)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	штук
II. Объекты непроизводственного назначения Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
_________________ (иные показатели)
_________________ (иные показатели)
Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей
в том числе подземных
Количество секций
Количество квартир/общая
площадь, всего, в том числе:	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
________________ (иные показатели)
________________ (иные показатели)
III. Объекты производственного назначения Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
_________________ (иные показатели)
_________________ (иные показатели)
IV. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметр и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач