Приложение N 4. Заявление о выдаче справки, подтверждающей отнесение многодетной семьи к категории малоимущих, в целях реализации права на получение набора школьно-письменных принадлежностей для первоклассников из многодетных семей

Приложение N 4

к Положению о порядке предоставления

набора школьно-письменных

принадлежностей первоклассникам

из многодетных семей

                                                        Директору филиала

                                              (начальнику отдела филиала)

                                               государственного казенного

                                               учреждения Республиканский

                                                         центр социальной

                                                      поддержки населения

                                  по ____________________________________

                                             (району (городу))

                                  в _____________________________________

                                             (районе (городе))

                                  от ____________________________________

                                          (Ф.И.О. родителя, законного

                                                представителя)

                                  _______________________________________

                                             проживающего(-ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  контактный тел.: ______________________

                       Заявление о выдаче справки,

   подтверждающей отнесение многодетной семьи к категории малоимущих,

    в целях реализации права на получение набора школьно-письменных

       принадлежностей для первоклассников из многодетных семей

     Прошу  выдать  справку, подтверждающую отнесение многодетной семьи к

категории малоимущих.

     1. Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена многодетной семьи	Дата рождения	Родственное отношение к заявителю	Адрес постоянной регистрации по месту жительства	Место работы	ИНН	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

     2.  К  заявлению  прилагаю  документы  и  (или)  копии  документов в

количестве _____ шт., в том числе:

     а)  заявления  о  согласии  членов  семьи заявителя либо их законных

представителей на обработку их персональных данных - _____ шт.;

     б)  паспорт  или иной документ, удостоверяющий личность заявителя, -

_____ шт.;

     в)  документы,  удостоверяющие  личность  другого  родителя (опекуна

(попечителя),  усыновителя)  и  членов  семьи из числа детей (для детей в

возрасте  до  14  лет - свидетельства о рождении, для детей в возрасте от

14 до 18 лет - свидетельства о рождении и паспорта), - _____ шт.;

     г)  справки  о доходах членов его семьи за три последних календарных

месяца,  предшествующих месяцу подачи заявления о выдаче справки, - _____

шт.;

     д) иные документы:

     ________________________________ - _____ шт.;

     ________________________________ - _____ шт.

     3.  Сведения  о доходах заявителя и членов его семьи, представляемые

в декларативном порядке:

N п/п	Виды доходов	Общая сумма доходов, рублей
		всего	в том числе помесячно
1	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
2	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
3	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
4	Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
5	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
6	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
7	Проценты по банковским вкладам
8	Наследуемые и подаренные денежные средства
	Итого

     4.    С   Положением  о  порядке  бесплатного  обеспечения  учащихся

государственных    и  муниципальных  общеобразовательных  организаций  из

многодетных  семей  школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской

одежды   для  посещения  школьных  занятий,  утвержденным  постановлением

Кабинета  Министров Республики Башкортостан от 11 марта 2002 года N 68 "О

мерах  по  реализации  Закона  Республики Башкортостан "О государственной

поддержке многодетных семей в Республике Башкортостан", ознакомлен(-а).

     Об    ответственности  за  представление  заведомо  ложных  сведений

предупрежден(-а).

     Способ    получения    справки   (нужное  подчеркнуть):  лично  либо

посредством почтовой связи.

 "__" _________________ 20__ г.                      _________________

                                                         (подпись)

                           (линия отреза)

                              Расписка

                        (выдается заявителю)

     Заявление  и  другие  документы гр.__ в количестве _____ шт. приняты

"__" ___________ 20__ г. и зарегистрированы под N ____.

     Заявитель    ознакомлен    с  Положением  о  порядке  предоставления

школьно-письменных  принадлежностей  для  первоклассников  из многодетных

семей,    утвержденным    постановлением  Кабинета  Министров  Республики

Башкортостан  от  11  марта  2002 года N 68 "О мерах по реализации Закона

Республики  Башкортостан "О государственной поддержке многодетных семей в

Республике Башкортостан".

     _____________________________________, контактный тел.:____________.

     (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)

     Заявитель  несет  ответственность  за  представление заведомо ложных

сведений.