Приложение N 3. Заявление о выдаче справки, подтверждающей отнесение многодетной семьи к категории малоимущих, в целях реализации права учащихся государственных и муниципальных общеобразовательных организаций, государственных профессиональных образовательных организаций на бесплатное питание

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 3 с 1 апреля 2019 г. - Постановление Правительства Республики Башкортостан от 1 апреля 2019 г. N 182

Приложение N 3

к Положению о порядке предоставления

бесплатного питания учащимся государственных

и муниципальных общеобразовательных организаций,

государственных профессиональных образовательных

организаций из многодетных семей Руководителю

общеобразовательной организации (профессиональной

образовательной организации)

                                                        Директору филиала

                                              (начальнику отдела филиала)

                                               государственного казенного

                                               учреждения Республиканский

                                                         центр социальной

                                                      поддержки населения

                                  по ____________________________________

                                               (району (городу))

                                  в _____________________________________

                                               (районе (городе))

                                  от ____________________________________

                               (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(-ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  контактный тел.: ______________________

                     Заявление о выдаче справки,

   подтверждающей отнесение многодетной семьи к категории малоимущих,

          в целях реализации права учащихся государственных

    и муниципальных общеобразовательных организаций, государственных

   профессиональных образовательных организаций на бесплатное питание

     Прошу  выдать  справку, подтверждающую отнесение многодетной семьи к

категории малоимущих.

     1. Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена многодетной семьи	Дата рождения	Родственное отношение к заявителю	Адрес постоянной регистрации по месту жительства	Место работы	ИНН	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

     2.  К  заявлению  прилагаю  документы  и  (или)  копии  документов в

количестве _____ шт., в том числе:

     а)  заявления  о  согласии  членов  семьи заявителя либо их законных

представителей на обработку их персональных данных - _____ шт.;

     б)  паспорт  или иной документ, удостоверяющий личность заявителя, -

_____ шт.;

     в)  документы,  удостоверяющие  личность  другого  родителя (опекуна

(попечителя),  усыновителя)  и  членов  семьи из числа детей (для детей в

возрасте  до  14  лет - свидетельства о рождении, для детей в возрасте от

14 до 18 лет - свидетельства о рождении и паспорта), - _____ шт.;

     г)  справки  о доходах членов его семьи за три последних календарных

месяца,  предшествующих месяцу подачи заявления о выдаче справки, - _____

шт.;

     д) иные документы:

     ________________________________ - _____ шт.;

     ________________________________ - _____ шт.

     3.  Сведения  о доходах заявителя и членов его семьи, представляемые

в декларативном порядке:

N п/п	Виды доходов	Общая сумма доходов, рублей
		всего	в том числе помесячно
1	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
2	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
3	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
4	Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
5	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
6	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
7	Проценты по банковским вкладам
8	Наследуемые и подаренные денежные средства
	Итого

     4.   С  Положением  о  порядке  предоставления  бесплатного  питания

учащимся  государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений,

государственных  образовательных  учреждений начального профессионального

образования  из  многодетных  семей, утвержденным постановлением Кабинета

Министров  Республики Башкортостан от 11 марта 2002 года N 68 "О мерах по

реализации  Закона  Республики  Башкортостан "О государственной поддержке

многодетных    семей    в   Республике  Башкортостан",  ознакомлен(-а).Об

ответственности     за    представление    заведомо    ложных    сведений

предупрежден(-а).

     Способ    получения    справки   (нужное  подчеркнуть):  лично  либо

посредством почтовой связи.

 "__" _________________ 20__ г.                    _________________

                                                       (подпись)

                            (линия отреза)

                               Расписка

                         (выдается заявителю)

     Заявление  и  другие  документы гр.__ в количестве _____ шт. приняты

"__" ___________ 20__ г. и зарегистрированы под N ____.

     Заявитель    ознакомлен    с  Положением  о  порядке  предоставления

бесплатного    питания    учащимся    государственных    и  муниципальных

общеобразовательных     учреждений,    государственных    образовательных

учреждений    начального  профессионального  образования  из  многодетных

семей,    утвержденным    постановлением  Кабинета  Министров  Республики

Башкортостан  от  11  марта  2002 года N 68 "О мерах по реализации Закона

Республики  Башкортостан "О государственной поддержке многодетных семей в

Республике Башкортостан".

     _____________________________________, контактный тел.:____________.

     (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)

     Заявитель  несет  ответственность  за  представление заведомо ложных

сведений.