Приложение N 2. Заявление о прерывании режима самоизоляции

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 апреля 2020 г. - Указ Главы Республики Башкортостан от 30 апреля 2020 г. N УГ-163

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Указу Главы

Республики Башкортостан

от 18 марта 2020 г. N УГ-111

(с изменениями от 6, 9, 17, 24, 30 апреля 2020 г.)

                                дата составления: "__" __________ 2020 г.

                                Заявление

                    о прерывании режима самоизоляции

     Я, _________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                          (место жительства, пребывания, фактического

                                 проживания) нужное подчеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прерываю режим самоизоляции: с "__" _______ 2020 г. по "__" ________

2020 г.

     Причина:

     1) поездка в сад (огородный, дачный участок,

     загородный жилой дом)        - время отправления: __ (час.) __ (мин)

     2) возвращение обратно       - время отправления: __ (час.) __ (мин)

     Адрес  нахождения  (сада,  огородного,  дачного участка, загородного

жилого дома):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    заявление    действительно    при   наличии  документа,

удостоверяющего  личность.  Заявление  действует  в  течение  90 минут со

времени    отправления  в  одну  сторону,  время  отправления  указано  в

настоящем  заявлении,  а  также  во  время  нахождения в саду (огородном,

дачном участке, загородном жилом доме).

     (подпись)