Приложение N 1. Сведения о соискателе гранта

Приложение N 1

к Положению о грантах

молодым учителям,

работающим в сельской

местности Республики

Башкортостан

Регистрационный номер заявки: _____________ Дата регистрации заявки: __________________ (заполняется Республиканской комиссией по присуждению грантов молодым учителям, работающим в сельской местности Республики Башкортостан)

                         Представление заявителя

                                Сведения

                           о соискателе гранта

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

Фактический адрес места жительства (с указанием почтового индекса):

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (с указанием кода города): ___________________________

Мобильный телефон: ______________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

Место работы (полная расшифровка наименования общеобразовательной

организации в соответствии с уставом): __________________________________

Адрес общеобразовательной организации (с указанием почтового индекса): __

_________________________________________________________________________

Телефон (с указанием кода города): _________________ Факс: ______________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Образование (высшее, среднее профессиональное):

_________________________________________________________________________

Название оконченной образовательной организации, год окончания:

_________________________________________________________________________

Специальность по диплому: _______________________________________________

Преподаваемый предмет: __________________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж в данной общеобразовательной организации	Учебная педагогическая нагрузка

Ученая степень: _________________________________________________________

Ученое звание: __________________________________________________________

Сведения о заявителе

Наименование (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) руководителя, должность:

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (с указанием почтового индекса) (местонахождение):

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (с указанием кода города): ___________________________

Факс: ___________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

"__" _______20__ г.	______________________	_____________________
	(подпись руководителя)	(расшифровка подписи)

М.П.