Приложение N 1. Заявление о прерывании режима самоизоляции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 апреля 2020 г. - Распоряжения администрации городского округа город Сибай Республики Башкортостан от 27 апреля 2020 г. N 362 и от 27 апреля 2020 г. N 363

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к распоряжению администрации

городского округа город Сибай

Республики Башкортостан

от 20 марта 2020 г. N 248

(с изменениями от 10, 27 апреля 2020 г.)

                                дата составления: "__" __________ 2020 г.

                               Заявление

                     о прерывании режима самоизоляции

Я, ______________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                          (место жительства, пребывания, фактического

                                 проживания) нужное подчеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прерываю режим самоизоляции: с "__" _____ 2020 г.по "__" ________ 2020 г,

Причина:

1) поездка в сад (огородный, дачный участок) - время отправления:

____ (час.) ____ (мин)

2) возвращение обратно          время отправления: ____ (час.) ____ (мин)

Адрес нахождения (сада, огородного, дачного участка): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    заявление    действительно    при   наличии  документа,

удостоверяющего  личность.  Заявление  действует  в  течение  90 минут со

времени    отправления  в  одну  сторону,  время  отправления  указано  в

настоящем  заявлении,  а  также  во  время  нахождения в сад  (огородном,

дачном участке).

(подпись) ____________________________