Приложение N 1. Заявление о прерывании режима самоизоляции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 апреля 2020 г. - Распоряжение администрации городского округа город Сибай Республики Башкортостан от 30 апреля 2020 г. N 388

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к распоряжению администрации

городского округа город Сибай

Республики Башкортостан

от 20 марта 2020 г. N 248

(с изменениями от 10, 27, 30 апреля 2020 г.)

                                дата составления: "__" __________ 2020 г.

                               Заявление

                    о прерывании режима самоизоляции

Я, ______________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                          (место жительства, пребывания, фактического

                                 проживания) нужное подчеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прерываю режим самоизоляции: с "_" _____ 2020 г. по "_" _________ 2020 г.

Причина:

1) поездка в сад (огородный, дачный участок,

загородный жилой дом)         - время отправления: ____ (час.) ____ (мин)

2) возвращение обратно        - время отправления: ____ (час.) ____ (мин)

Адрес нахождения (сада, огородного, дачного участка): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    заявление    действительно    при   наличии  документа,

удостоверяющей  личность.  Заявление  действует  в  течение  180 минут со

времени  отправления в одну сторону время отправления указано в настоящем

заявлении,  а  также  во  время  нахождения  в  сад)  (огородном,  дачном

участке, загородном жилом доме).

(подпись) ______________________