Приложение N 3. Анкета соискателя для участия в конкурсе на присуждение грантов молодым учителям, работающим в сельской местности Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению о грантах

молодым учителям,

работающим в сельской

местности Республики

Башкортостан

Место для фотографии

                            Анкета 

     соискателя для участия в конкурсе на присуждение грантов

       молодым учителям, работающим в сельской местности

                   Республики Башкортостан

1. Ф.И.О. (полностью): __________________________________________________

2 Число, месяц, год рождения: ___________________________________________

3. Гражданство: _________________________________________________________

4. Паспорт: ______________________ N _______________ выдан: _____________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. Номер страхового пенсионного свидетельства ___________________________

7. Фактический адрес места жительства (с указанием почтового индекса): __

_________________________________________________________________________

8. Контактный телефон (с указанием кода города): ________________________

9. Мобильный телефон: ___________________________________________________

10. E-mail: _____________________________________________________________

11. Знание иностранного языка (уровень владения): _______________________

12. Образование:

Название образовательной организации	Срок окончания	N диплома	Квалификация	Специальность

13. Дополнительное образование:

Название образовательной организации	Срок обучения	Наименование документа	Наименование программы

14. Опыт работы:

Период	Наименование организации	Должность	Адрес организации

15. Общий трудовой стаж, в том числе педагогический: ____________________

16. Учебная нагрузка: ___________________________________________________

17. Квалификационная категория, год присвоения: _________________________

18. Наличие ученой степени: _____________________________________________

19. Наличие государственных и ведомственных наград:

_________________________________________________________________________

20. Список научно-методических работ, опубликованных по настоящее время:

_________________________________________________________________________

21. Достижения обучающихся за последние 2 года:

Название мероприятия	Год	Уровень участия (районный, республиканский, федеральный, международный)	Присужденное место	Ф.И.О (полностью) участника, класс

     22.  Достижения соискателя в профессиональных конкурсах за последние

2 года:

Название мероприятия	Год	Уровень участия (районный, республиканский, федеральный)	Присужденное место

23. Наименование образовательного проекта соискателя гранта:

_________________________________________________________________________

23.1. Тема образовательного проекта соискателя гранта:

_________________________________________________________________________

23.2. Краткое описание проекта работы:

_________________________________________________________________________

24.    Ссылка      на      информационный   ресурс  соискателя  гранта  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_________________________________________________________________________

25. Дополнительные сведения о соискателе гранта: ________________________

"__" ______ 20__ г.	__________________	___________________
	(подпись соискателя гранта)	(расшифровка подписи)
М.П.