Приложение N 2. Заявление о прерывании режима самоизоляции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к постановлению администрации

муниципального района

Хайбуллинский район

Республики Башкортостан

от 24 апреля 2020 г. N 557

дата составления:

"____" ____________ 2020 г.

                                Заявление

                    о прерывании режима самоизоляции

     Я, _________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

     (место жительства, пребывания, фактического проживания) нужное

                                подчеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прерываю  режим  самоизоляции:  с  "____"  ____________  2020  г. по

"____" ____________ 2020 г.

     Причина:

     1)  поездка  в  сад (огородный, дачный участок) - время отправления:

(час.) (мин)

_________________________________________________________________________

     2) возвращение обратно - время отправления: (час.) (мин)

______________________