Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 18 марта 2016 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
жилищной инспекцией Новосибирской
области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Новосибирской области
(с изменениями от 18 марта 2016 г.)

Форма

В Государственную жилищную инспекцию

Новосибирской области             

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
Место нахождения соискателя лицензии
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ____________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

(сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации) 1

Подтверждаю, что:

1) у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

2) в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

3) в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ______________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
	(да/нет)
Я,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения

20

г.

(наименование должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица соискателя лицензии)