Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата/ копии (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 18 марта 2016 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной жилищной
инспекцией Новосибирской области
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами на
территории Новосибирской области
(с изменениями от 18 марта 2016 г.)

Форма

В Государственную жилищную инспекцию Новосибирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата / копии (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат / копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Новосибирской области
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
выданную
		(наименование лицензирующего органа)
в связи с
	(указывается основание для выдачи дубликата (копии) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
	(да / нет)

Дата заполнения

20

г.

(наименование должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица соискателя лицензии)