Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 18 марта 2016 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
жилищной инспекцией Новосибирской
области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Новосибирской области
(с изменениями от 18 марта 2016 г.)

Форма

В Государственную жилищную инспекцию Новосибирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности

Наименование лицензиата _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________                                (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное                       наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая                          форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных                                  предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество                               индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные                                                       документа, удостоверяющего его личность)

_______________________________________________________________________________________________                               (государственный регистрационный номер записи о создании юридического                                 лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,                           подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса                               места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

_______________________________________________________________________________________________                                                   (идентификационный номер налогоплательщика)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, осуществление которого прекращается __________________________________________________________________________

Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности _________________________________________

______________________________________________________________________________________________,                         (наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1                            статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании                                                             отдельных видов деятельности")

_______________________________________________________________________________________________

на который предоставлена лицензия, выданная _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________                          (наименование органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер                                                                   и дата выдачи лицензии)

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности ___________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
	(да / нет)

Дата заполнения

20

г.

(наименование должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица соискателя лицензии)