Приложение. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки, замене удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 декабря 2019 г. - Приказ Министерства семьи, труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан от 15 ноября 2019 г. N 684-о

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение

к Административному регламенту

Министерства семьи, труда и социальной защиты

населения Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Выдача удостоверений о праве на меры

социальной поддержки отдельным

категориям граждан"

(с изменениями от 15 ноября 2019 г.)

                                       Министру семьи, труда и социальной

                                 защиты населения Республики Башкортостан

                                 ________________________________________

                                 Фамилия ________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество (при наличии) _________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 телефон домашний (при наличии) _________

                                 телефон сотовый ________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                 ________________________________________

                                Заявление

     Прошу (выбрать и подчеркнуть):

     1. выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки;

     2.   выдать  дубликат  удостоверения  о  праве  на  меры  социальной

поддержки;

     3.  произвести  замену  удостоверения  о  праве  на  меры социальной

поддержки  в связи с опечаткой (ошибкой), допущенной при написании имени,

фамилии, отчества, при оформлении удостоверения _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать вид удостоверения, серию, номер, дату выдачи)

     Выбрать вид удостоверения из нижеперечисленных:

Инвалида Великой Отечественной войны
Инвалида о праве на льготы
Ветерана Великой Отечественной войны
Ветеран боевых действий
О праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
Члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Наименование документа	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.                  Подпись ____________________

     Предупрежден    о  возможности  получения  отказа  в  предоставлении

государственной    услуги  в  связи  с  представлением  неполного  пакета

документов _____________________________________________________________

                                (подпись заявителя)

     Я  согласен на использование, обработку, получение моих персональных

данных  филиалом  государственного  казенного  учреждения Республиканский

центр  социальной  поддержки  населения, отделом филиала государственного

казенного    учреждения    Республиканский   центр  социальной  поддержки

населения    по    г.  Уфе,  Республиканским  государственным  автономным

учреждением  Многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных        услуг,    государственным    казенным    учреждением

Республиканский   центр  социальной  поддержки  населения,  Министерством

семьи,  труда  и  социальной  защиты  населения Республики Башкортостан в

целях  получения  удостоверения  о  праве  на  меры  социальной поддержки

(дубликата удостоверения о праве на меры социальной поддержки) __________

________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

     Выдачу    удостоверения    о  праве  на  меры  социальной  поддержки

(дубликата    удостоверения    о  праве  на  меры  социальной  поддержки)

произвести в:

     (выбрать из нижеперечисленных)

Филиале государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
Отделе филиала государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения по г. Уфе
Республиканском государственном автономном учреждении Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

"___" _____________ 20__ г.                  Подпись ____________________

     В  случае  принятия решения об отказе в выдаче удостоверения о праве

на меры социальной поддержки ответ:

     (выбрать из нижеперечисленных)

вручить лично в филиале государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
вручить лично в отделе филиала государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения по г. Уфе
вручить лично в Республиканском государственном автономном учреждении Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
направить посредством почтового отправления
направить в виде электронного документа в "Личный кабинет" на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Башкортостан

     Заявление и документы гр.    _______________________________ приняты

и зарегистрированы                    (фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ 20__ г.                   вх. N _____________________

     Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Заявление гр. ___________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

с документами на ___ листах принято.

Дата "__" _____________ 20__ г. Подпись специалиста _____________________

При себе иметь настоящую расписку, паспорт.

Телефон для справок: ____________________________________________________